家庭医生制度下社区冠心病心脏康复管理模式的构想

吴文佳

摘要 冠心病作为主要的心血管疾病，其诊断和急性事件的治疗受到了高度重视，但有关冠心病的二级预防措施却没有得到应有的关注。心脏康复作为冠心病二级预防的重要组成部分，是一项持续终生的医疗管理工程。家庭医生制度是以社区为载体、家庭为单位、个人为目标，以契约服务的形式为家庭及其每个成员提供连续、综合、有效、个性化的全面健康管理服务。这样的管理模式，可为冠心病患者的院外长期康复提供可及、有效的支持服务。本文主要对心脏康复的基本内涵、重要性以及家庭医生制度下社区冠心病心脏康复的构想进行阐述。

关键词 冠心病；二级预防：心脏康复；家庭医生制度

自20世纪50年代开始，随着人们生活条件及生活方式的改变，人类疾病谱发生了重大转变，心血管疾病作为世界范围内成人健康的“头号杀手”，在我国的发病率、致残率及病死率常年处于上升阶段。根据2016年中同心血管病报告，心血管病占居民死亡构成的>40%，位居我同居民死亡原因的首位，其患病率及死亡率呈逐年上升趋势。社区慢性病管理现状

冠心病作为主要的心血管疾病，其诊断与急性事件的治疗近年来在国内受到了高度重视，通过急诊溶栓治疗、冠脉造影及支架植入术等治疗手段，冠心病的治疗结局得到改善，心肌梗死的病死率已呈现下降趋势[1]。但针对冠心病慢性期及急性事件发生后的二级预防措施却没有得到应有的关注，大量冠心病患者初治后得不到后续连贯的医学指导与管理，疾病知识宣教、危险因素干预等二级预防措施未得到有效的贯彻落实[2]，导致冠心病急性事件发病率居高不下，患者反复发病、反复住院治疗，心血管病住院总费用及次平均费用逐年上升，患者生活质量却还是下降，身心不堪重负，中国冠心病的“堰塞湖现象”形势严峻[1]。因此，进行切实有效的心血管疾病的康复综合管理，迫在眉睫。

心脏康复作为冠心病二级预防的重要组成部分，是通过多方面、多学科合作，采取综合干预手段，包括药物、运动、营养、戒炯、心理和社会支持，改变患者的不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的行为，促进健康的生活方式，控制心血管疾病的各种危险因素，使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，延缓或逆转动脉粥样硬化进展。在减少残疾并促使其回归社会的同时，降低心血管疾病发病率和病死率，延长患者寿命，提高患者的生存质量[3]，作为心血管疾病防治的不可分割的一部分，日益受到社会各界重视并逐渐发展。国外荟萃分析研究显示，以运动为基础的心脏康复可使冠心病患者全因病死率下降15%～ 28%，心源性病死率下降26%～ 31%，猝死率降低37%[1]。

然而，需要关注的是，心脏康复是一项长期乃至终身的、强调患者积极主动参与配合的疾病管理模式。社区全科医疗由于其持续性、可及性、综合性、以家庭为单位等特点，在冠心病康复中占据着重要地位[4]。Clark等对以家庭为基础的二级预防计划在冠心病患者中的应用进行荟萃分析，发现与常规随访相比，以家庭为基础的二级预防的冠心病患者生活质量有显著改善，包括患者的自信、血压、血脂、抑郁情绪的改善，证实以家庭为基础的二级预防计划对冠心病患者是一项有效、费用低廉的项目，有助于提高心血管病患者的依从性[5]。近年来在我国部分城市社区卫生服务中心开始推行的“家庭医生制度”。

家庭医生制度是社区卫生服务建设的重要组成部分，是政府主导、社区参与、上级卫生机构领导、以基层卫生机构为依托、合理使用卫生资源和适宜技术，以健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人和脆弱人群为重点，以解决社区主要问题、满足社区基本卫生需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的，为家庭提供有效、经济、方便、综合、连续的基层医疗卫生服务[6]。根据家庭医生制度模式，社区心脏康复可南经过心脏康复培训并考核合格的家庭医生与患者进行签约随访管理，提供包括医学评估、建立专病健康档案，给予戒炯、药物、膳食、心理、运动等心脏康复指导及转诊服务等，促进医患互动，调动患者依从性。同时，加强与区域内综合性医院专科联结，依托目前我国大力推广的分级诊疗制度，建立上下联动、双向转诊的模式，使社区一家庭心脏康复更能顺利地进行。

目前国内综合性医院临床工作负荷大、住院周期较短，由于开展心脏康复的设备、场地和人员有限等原因，冠心病患者及家属往往无法荻得完整的疾病指导后再出院，出院后的疾病管理也常常脱节，缺乏连续性。尽管近年来在胡大一教授的带领下，我同心脏康复逐渐被重视、开展，根据2017年ACC会上报道全国已有226家心脏康复中心[7]。但我国患者人群基数庞大，2016年中国心血管病报告显示全国有心血管病患者2.9亿，心肌梗死患者250万，管理负担依然沉重。

建立社区冠心病二级预防综合医疗管理模式的初步构想

根据《专家共识》及目前社区慢性病管理现状及发展趋势，在此提出关于建立社区冠心病二级预防综合医疗管理模式的初步构想：

首先，人才的培养。建立社区家庭医生、全科护士及营养师、康复治疗师等相关从业者的定期心脏康复培训机制。依托所在区域具备心脏康复培训资质的综合性医院，对上述从业人员进行培训。培训方式可结合线上视频教学、微课教学，线下的实践培训、进修培训考核等方式，以促进掌握心脏康复基本理论及实践操作，后续可通过线下、线上结合的方式继续提供知识更新培訓及专业技术指导。

其次，区域“医联体”建设。整合区域内各级医疗机构服务体系旧，做好健康守门人。慢性病的管理讲究“群防群治”。社区家庭医生通过对辖区内签约居民的心血管病风险健康评估筛选冠心病的患病高危人群，进行健康生活方式指导，危险因素的干预及转诊评估。对冠心病患病人群建立冠心病专科健康档案，采集以下医学资料，包括患者发病情况、诊治经过、既往史、合并症、疾病危险因素、药物处方以及常规辅助检查，如血糖、血脂、血压、心肌损伤标志物、超声心动图（判断有无心脏扩大、左心室射血分数）、运动负荷评估（心肺运动试验、6min步行试验、代谢当量活动问卷）以及膳食调查、心理状态评估等内容。根据上述结果评定患者的患病阶段及心脏康复危险度分级，中高危患者及需进一步完善检查的人群由社区家庭医生转诊至上级医院进一步诊治；病情稳定、明确诊断的中低危患者下转至社区，进行社区心脏康复门诊指导。上下联动，实行双向转诊连续性跟踪管理。

再次，建立具有社区特色的心脏康复模式，进行个性化连续性社区一家庭管理。对象包括冠心病高危人群及冠心病康复危险度为低危的患者。具体内容：①健康教育：定期循环开展由全科医生、专科医生、临床药师等相关人员主讲，提供冠心病的知识宣教，冠心病“五大处方”的介绍及实施建议，胸痛的识别及急救、膳食营养、生活方式自我管理讲座，也可以小组为单位，进行疾病答疑，自我管理经验分享，心理互助等形式进行督促学习。②生活方式的干预：定期体检，对血压、血糖、血脂、体重、吸炯等危险因素进行干预。③循证药物使用：抗血小板凝集类、ACEI/ARB类、B受体阻滞剂类、他汀类等药物的合理使用，定期进行相关检查随访。④营养咨询与指导：结合《专家共识》《中同居民膳食指南》及个人饮食习惯，进行膳食调查，并根据结果给出个性化的膳食建议及制餐技巧，逐渐改善饮食结构。⑤运动处方：根据运动负荷评估结果，给予合适的运动处方，从易接受低量的运动开始，并对运动危险警示症状及处理程序充分告知及培训，准备急救处理药物。⑥心理及社会干预：包括情绪、睡眠、人际交往、生活满意度等方面定期评估随访。⑦其他：对冠心病事件、心绞痛发作次数、疾病再入院次数等进行评估、分析，及时转诊及随访记录。

最后，有条件的社区可实行基本信息网络化管理，实行疾病“云管理”。在社区健康档案管理系统内设置冠心病信息随访控件、设置门诊随访信息预约管理、实验室数据等疾病资料自动导人、医联体内医院数据整合互通，便于上下联动，连续管理。同时，也可通过微信公众号或APP软件，对患者及家属进行疾病知识宣教及问题答疑，方便医患交流，增加患者及家属重视度及参与度，利于管理。如干预无效或患者疾病需要，由全科医生及时转诊至医联体内医院，上级医院专家定期进社区指导讲学，增加各级医疗机构的互通性。

综上所述，心脏康复是一项持续终生的健康管理工程，在社区建立冠心病的综合康复管理模式是迫切需要的，家庭医生制度的推广为社区心脏康复管理提供了政策上的支持，但仍需不断摸索尝试。通过整合医疗体系内各级医疗机构的职能部门的力量，施行人才培养连续化、医疗机构联动化、居民疾病信息互通化、疾病管理规范化的管理制度，大大有助于缓解冠心病“堰塞湖”现象，为降低冠心病的发病率、患病率、死亡率，提高冠心病患病人群的生活质量，迎接中同冠心病的健康“拐点”，群防群治，社区大有可为。

参考文献

[1]丁荣品.冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识解读[J].岭南心血管病杂志，2013，11（2）：123-126.

[2]中华医学会心血管病学分会，中国康复医学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会，等冠心病康复与二级预防中同专家共识[J].中国心血管病杂志，2013，11（4）：110-115

[3] Leon AS，Franklin BA，Costa F，et aI.Cardiacrehahilitation and secondary prevention ofcoronary heart disease： an American HeartAssociation scientific， stalement from theCouncil on C.linic，al Cardiology （Suhaunmit-tee on Exercise，C.ardiac Rehahilitation，andPrevention） arul the Council on Nutrition.Physical Activity，and Metaholism （Suhcom-with the American assoc，iation of Cardiovas-cular and Pulmonary Rehahilitation[J].Cir-culation，2005，111（3）：369-376.

[4]梁崎，郭蘭.合理开展冠心病患者的社区心脏康复[J].中国医学前沿杂志（电子版），2013，11（9）：40-44

[5]车琳心血管疾病社区防治的理想模式社区心脏康复与心血管疾病二级预防的整合[N].中华医学信息导报，2012，27（24）：21

[6]鲍勇，杜学礼，张安，等.中国家庭医生制度研究[N].社区卫生保健，2011，9（1）：1—5.

[7]心脏康复：重燃心肌梗死患者的希望医师报，2017-4-13（17）.

[8]车琳.社区心脏康复与心血管疾病二级预防的整合[N].中华医学信息导报，2012，11（24）：99-102.