28例肺癌放射性肺炎的相关因素分析

胡晓灵 尚敏红 黄彩英

肺癌的发病率和死亡率增长较快，是威胁人群健康和生命最大的恶性肿瘤之一。发病初期症状不明显， 大部分患者发现时已经是中晚期，目前最常用的是以手术辅助放化疗为主的综合治疗模式。放射治疗(简称放疗)，在通过射线杀死癌细胞的同时，还会使照野内的正常组织受到损伤而引起炎症。放射性肺炎(radiation pneumonitis, RP)是肺癌患者放疗过程中常见的并发症之一[1]，其发生率约为5%～36%[2]。放射性肺炎的临床表现轻重不一，主要表现为低热，一般在38 ℃左右、刺激性干咳、呼吸困难和紫绀、咳少量白色黏稠痰液、胸闷、肺部可闻及湿啰音，偶可闻及胸膜摩擦音，胸片、CT或MRI检查可见肺部炎症和纤维化表现，将对病患的肺功能及生活质量产生重大影响[3]。通过对28例放射性肺炎进行分析，探讨放射性肺炎发生的相关因素，为提高疗效和减少放射性肺炎的发病率提供参考，现报道如下。

对象与方法

一、临床资料

收集我院于2016年1月开始放疗到2018年1月结束放疗，并经病理或细胞学确诊为肺癌，行首次放射治疗的患者212例，并在放射治疗中或放射治疗后6个月内经临床症状及影像学检查确诊为放射性肺炎患者28例，年龄28～78岁，平均年龄(58.8±10.9)岁；男性22例，女性6例。Ⅰ级：轻度干咳或轻微用力时呼吸困难19例；Ⅱ级：持续性干咳，需麻醉性镇咳药，用力时呼吸困难6例；Ⅲ级：严重咳嗽，使用麻醉性镇咳药无效，安静时呼吸困难2例；Ⅳ级，呼吸功能无改善，需借助吸氧或辅助通气1例。28例患者经激素类药物地塞米松、抗生素药物及对症治疗后症状均改善，所有放射性肺炎患者都完成治疗计划，治疗结束后随访6个月。

二、放射性肺炎的诊断依据[4]与鉴别诊断

诊断依据：①胸部放疗史；②症状及体征：干性呛咳，进行性气急，以及肺部湿啰音；③胸片、CT或MRI检查可见肺部炎症和纤维化表现；④肺功能的改变。需与放射性肺炎鉴别的疾病主要有：①肺部感染：可根据病史、临床症状及抗炎治疗效果，放射性肺炎单纯抗炎效果差，加用激素后，症状明显缓解；②转移瘤。

三、放射性肺炎的评估方法

所有病例在治疗前均完成常规体检，病史需详细记载患者呼吸道症状及体征。放疗和化疗按NCCN治疗指南进行。根据检测结果及放射性肺炎发生情况分析评估各种因素与放射性肺炎的关系，确定其对放射性肺炎的早期诊断意义。

四、统计学方法

应用SPSS17.0统计软件，各因素和放射性肺炎发生率分析采用χ2检验，计量资料用Mann-Whitney U检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、放射性肺炎的评估

212例肺癌行首次放射治疗的患者，在放射治疗中或放射治疗后6个月内经临床症状及影像学检查确诊为放射性肺炎患者28例，发生率为13.21%。患者根据病情及临床检查、检验结果，经确诊放射性肺炎28例，采用RTOG/EORTC分级方案分为五级[5]。0级：无变化；Ⅰ级：轻度干咳或轻微用力时呼吸困难19例；Ⅱ级：持续性干咳，需麻醉性镇咳药，用力时呼吸困难6例；Ⅲ级：严重咳嗽，使用麻醉性镇咳药无效，安静时呼吸困难2例；Ⅳ级，呼吸功能无改善，需借助吸氧或机械通气1例。28例患者经激素类药物地塞米松、抗生素药物及对症治疗后治愈26例，2例症状明显缓解。所有患者均完成治疗计划，预后情况良好。

二、放射性肺炎的单因素分析

放射性肺炎是放射线直接照射的结果，其严重程度可能与性别、年龄、吸烟史、有无接受同步化疗、有无糖尿病、肺不张、阻塞性肺炎、病变部位等有关，见表1。

表1 临床特征与放射性肺炎的关系

讨 论

放射治疗是肺癌治疗的主要方法之一，放射治疗在通过射线杀死癌细胞的同时，还会使放射野内的正常组织受到损伤而引起炎症反应。肺脏是对电离辐射最敏感的器官之一，肺组织在受到射线损伤后可发生放射性肺炎，是由放射直接损伤及放射诱导的自身免疫反应等引起的一种淋巴细胞性肺泡炎性反应[6]，其发生高峰期主要在放射治疗后2～3个月，一般不可逆[7]。放射性肺炎是一种无菌性炎症，发生机制可能如下：由细胞因子介导的多种细胞共同作用的结果，其发生时肺毛细血管内皮细胞肿胀、坏死，血管壁通透性增高，引起肺间质水肿、炎细胞浸润，而肺泡Ⅱ型上皮细胞受损后，肺泡表面稳定性下降，严重者肺泡塌陷，导致缺氧，甚至呼吸困难，同时释放促炎因子，诱发巨噬细胞释放促纤维化因子，继而刺激成纤维细胞增殖，从而引起肺纤维化[8]，甚至引发呼吸衰竭。放射性肺炎是一个动态变化的过程，随着照射后时间的延长而逐渐加重。

放射性肺炎男性患者发病率高于女性本文212例首次放疗患者中，男性患者118例发生放射性肺炎23例，发生率为19.49%，而女性患者94例而仅发生放射性肺炎5例，发生率为5.32%，与党焱[9]、陈荣辉[10]等文献报道相符，认为男性患者较易发生放射性肺炎，但目前国内外研究尚有争论，而Kong[11]的研究认为女性患者肺部体积小，同样照射野及放射剂量更易导致放射性肺炎的发生[12]。

吸烟被认为是放射性肺炎的危险因素 吸烟传统上被认为是放射性炎的危险因素，上述表中可以看到133例吸烟患者中有23例患放射性肺炎，发生率为17.29%，而未吸烟患者79例而仅发生放射性肺炎5例，发生率为6.33%。然而一些数据显示吸烟是放射性肺炎的独立保护因素，考虑可能与吸烟所致的低氧和免疫抑制作用，吸烟患者的肺耐受性增加有关[13]。

糖尿病是肺癌患者发生放射性肺炎的危险因素 本文中有糖尿病患者27例患者放射性肺炎7例，发生率为25.92%，而无糖尿病患者185例发生放射性肺炎21例，发生率为11.35%。究其原因为在高糖状态下，一些组织器官和微血管会发生代谢、功能、甚至结构改变，肺微血管丰富，也成为糖尿病损害的靶器官。随着病情加重，器官退化，肺换气功能障碍的表现日益明显，尤其当受到放射线照射、合并感染等情况下，肺功能障碍明显加重，同时糖尿病自主神经病变可引起支气管痉挛、血管壁通透性增大，加重放射性肺炎部位炎性渗出、阻碍其吸收，导致呼吸道分泌物潴留和病原菌繁殖[14]。

肿瘤病变部位在下肺时放射性肺炎风险增加 肿瘤位置在放射性肺炎中起重要作用，表中病变位置在上肺的有152例患者，发生放射性肺炎15例，发生率为9.87%，而病变位置在中下肺的有60例却发生放射性肺炎13例，发生率为21.67%，发生率明显升高。当肺下野位于照射区域内时，放射性肺炎的发生率明显升高[15-16]。

放射性肺炎发生相关因素除上述关系外，还可能和下列因素有关，放疗的总剂量、疗程、放射野、分割次数、射线的种类和照射面积及方法；肿瘤的类型和肺部原有疾病及个体敏感性差异等有关[17]；放射性肺炎易发生于年老、体弱、全身情况差、肺功能低下者、有慢性肺部疾病史的患者以及放疗和化疗联合应用的患者。由于放射性肺炎没有特效的治疗方法，因此预防极为重要。首先患者接受放疗前医务人员应详细询问病史，完善相关检查并根据患者的年龄、肺功能情况、病灶部位及范围、既往史等正确评估患者对放射性肺损伤的耐受情况，制定周密的放疗计划。对于高龄、肺功能差、病变位于下肺且范围广泛者，尽量不要同化疗同步；对肺受照射的剂量体积应该更为严格地控制，对出现上呼吸道感染、发热、肺部炎症等应及时处理；以免相互影响加重放射性肺炎的发生。另外，对放射性肺损伤高危患者还可以考虑用氨磷汀[18]、阿米福汀[10]等能减轻放射性损伤的药物。

综上所述，放射性肺炎的发生是一个非常复杂的过程，影响因素很多，在治疗过程中应综合考虑各种可能影响放射性肺炎发生的因素，积极预防，尽量减少放射性炎的发生。