全麻下支气管镜检术后不良反应观察及护理对策

刘艳琴 靳庆芝 谢梅 刘丽萍 丁朵 李姗姗 郑路路

支气管镜检查术是将细长的纤维支气管镜经口或鼻置入患者的下呼吸道，即经过声门进入气管和支气管以及更远端，直接观察气管和支气管的病变，并根据病变进行相应的检查或治疗[1]。大多数肺部及气道疾病，如肿瘤、间质性肺病、肉芽肿性疾病以及某些感染性疾病需要通过支气管镜检查来确定疾病的诊断和后续治疗，因此，支气管镜检术是呼吸内科常用的、非常重要的有创操作[2]。

一般情况下，纤维支气管镜检术采用的是局部麻醉的方式，即使用2%利多卡因对声门及气道黏膜进行表面麻醉。然而，纤维支气管镜进入声门及气道时，仍会对患者造成较强的刺激，患者出现体动、剧烈咳嗽、心慌等不良反应。加之心理上的紧张及对疾病的顾虑，患者不能有效的配合检查及治疗，影响了支气管镜检术的顺利进行[3]。为此，我科近年来开展了全麻下经喉罩或气管插管的支气管镜检术，大大减少了患者的不良反应及畏惧心理，取得了患者的良好配合，同时也扩大了支气管镜检查术的适应证，例如超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)等，提高了支气管镜检查术的成功率[4-5]。但全麻后患者需要较长的苏醒期，需要更严密的临床护理监护，这对护理工作提出更高的要求。本文旨在回顾性分析全麻下支气管镜检术后的不良反应，并探讨更佳的护理对策，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

2017年1月至2017年8月在西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科行全麻下支气管镜检查术的患者共142例，其中男性77例，女性65例。年龄19～80岁，平均年龄为(67.23±18.91)岁。患者疾病特征：肺癌59例，肺炎59例，肺结核5例，支气管扩张并咯血3例，其他疾病16例。支气管镜检术目的：支气管黏膜活检及刷片101例，支气管肺泡灌洗8例，EBUS-TBNA 24例，氩气刀、冷冻等支气管镜下治疗9例。

二、检查方法

对所有拟行全麻下支气管镜检查术的患者留置外周静脉留置针，进入气管镜检查室后开放静脉通路，面罩吸氧，心电监护观察生命体征。静脉诱导麻醉后置入喉罩，经支气管镜确定喉罩位置后固定，呼吸机辅助通气。对于部分喉罩留置困难的患者行气管插管术，之后通过气管插管行支气管镜检查或镜下治疗等有创操作。

三、护理方法

1. 术前护理: 患者对全麻下支气管镜检查缺乏认知，支气管镜检查前普遍存在紧张、恐惧等心理，甚至部分患者检查前一晚严重失眠，导致镜检前患者血压升高、心率增快等不良反应的发生率高，影响麻醉和镜检术的顺利开展[6]。针对上述情况，责任护士至少提前1 d向患者详细解释全麻支气管镜检术的目的、方法及注意事项，帮助患者克服心理障碍与减轻压力，使患者提前做好准备并更好地配合全麻下支气管镜检术。同时告知患者术前6 h禁饮食、摘除假牙等常规注意事项。

2. 术后护理: 全麻苏醒后患者平车转入普通病房，给予吸氧和心电监护以监测生命体征。嘱患者平卧位休息，禁饮食4 h，鼓励患者多休息、少说话、适度咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅，避免呼吸抑制、窒息的发生[7]。4 h后协助患者少量饮水，无饮水呛咳现象方可流食或半流食饮食。监护过程中除严密记录患者的生命体征外，还需观察患者的咳嗽、咳痰量、咯血等情况。出血量较多的患者需要采取患侧卧位，并遵医嘱给予相应的止血治疗。

3. 针对患者术后的不良反应相应的护理对策

(1)咽部不适：术后建议患者4 h后进食少量温和流食，避免刺激性食物。咽部刺激症状较重的患者遵医嘱给予局部雾化吸入治疗及稀释后的复方硼砂溶液漱口，缓解咽部症状。对少数咽部异物感、疼痛明显的患者，适当口服治疗咽炎的药物。咽部不适症状通常1～3 d可逐渐缓解。

(2)咳嗽：术后注意协助患者拍背，鼓励适度咳嗽和咳痰以排出气道内残留分泌物。同时加强心理护理，嘱患者避免剧烈咳嗽，避免撕裂活检创面。对少数咳嗽较重患者，遵医嘱给予雾化吸入或口服药物治疗后均可有效缓解咳嗽症状。

(3)咯血：术后有咯血的患者，护理中严密监测生命体征及咯血量，嘱患者采取患侧卧位，避免血液流入健侧，导致肺部感染或窒息发生。此外，拍背可帮助患者咳出血块，避免窒息发生。保障静脉通路通畅，遵医嘱给予静滴止血药物。同时对患者进行心理护理与安慰，告知其少量咯血是支气管镜检查术常见的并发症，消除其紧张、恐惧、焦虑心理，使患者能安静配合治疗[2]。

(4)胃肠道反应：因患者术后咽反射功能尚未完全恢复，一旦出现恶心、呕吐的不良反应，易导致误吸、窒息。因此有呕吐的患者需严密监测，协助患者拍背吐出胃内容物，避免误吸发生。针对部分胃肠道反应过重的患者，遵医嘱给予抑酸药后，患者症状均缓解。4 h后嘱患者可进少量温和流食，避免胃肠道刺激反应过重。

(5)神经精神异常：对于嗜睡患者需要严密监测生命体征，包括呼吸频率及血氧饱和度的变化，可给予面罩吸氧，必要时无创呼吸机辅助通气。2例嗜睡患者6 h后神志完全恢复，无其他不良反应。对于烦躁的患者需注意观察生命体征，并保证患者去枕平卧，头偏向一侧，防止坠床或碰伤，同时保证周围环境安静，减少对患者的刺激。对于意识清醒的患者，加强心理护理，减轻患者焦虑、抑郁的心理状态。

四、统计学方法

使用SPSS18.0软件进行资料统计，对计数资料采用χ2检验进行统计分析，P<0.05为具有统计学意义。

结 果

一、患者一般情况

共计142例患者在全麻下行支气管镜检术，其中1例患者因全麻后出现房早、房速、房颤，立即终止支气管镜检术；1例患者因支气管肺癌行氩气刀冷冻治疗时出现大出血，经止血、清理气道等积极抢救后，患者安全苏醒；2例患者全麻下行氩气刀治疗时突发严重心律失常，经积极抢救，患者心跳恢复后苏醒拔管；其余138例患者均顺利完成支气管镜检查或治疗，手术时间20～150 min不等。患者术后的不良反应，发生率，见表1。

表1 全麻下支气管镜检术后不良反应的发生情况

二、术后不良反应

1. 咽部不适: 行全麻下支气管镜检术的142例患者中，术后有79例患者诉有不同程度的咽干、咽痒、咽部刺激感等不适，发生率55.63%。上述咽部不适大多无需特殊处理，通常于第二日完全缓解。分析患者咽部不适发生的原因可能如下：①气管插管对声门的压迫及刺激；②气管镜通过喉罩反复多次进出声门而对声带造成刺激。针对上述情况，支气管镜操作医师在支气管镜诊疗操作结束前，应于声门部位再次给予利多卡因表面麻醉，同时减少多次进镜、退镜对声门的刺激，这样可显著减少咽部不适的发生。

2. 咳嗽: 回顾性观察全麻支气管镜检查患者142例，105例患者于苏醒前0.5 h内有较为明显的刺激性咳嗽，发生率73.94%，0.5 h后咳嗽症状明显缓解。将142例患者随机分为两组，对照组64 例，按传统的操作方法，术后58例(90.6%)于苏醒前0.5 h内有较为明显的刺激性咳嗽，可能的原因是支气管镜在气道内操作刺激气道黏膜，造成黏膜损伤，操作后少许分泌物刺激气道黏膜，导致刺激性咳嗽，6例(9.3%)未发生。干预组78例，在常规气管镜检查操作的基础上实施针对性的护理干预措施，操作者操作时动作尽量轻柔，随时清除气道内分泌物及液体，在操作结束前再次用2%利多卡因对气道黏膜进行表面麻醉，支气管镜检查术后47例(60.2%)有较为明显的刺激性咳嗽，31例(39.7%)未发生。比较两组患者，改进操作流程后，患者咳嗽不良反应发生率明显降低，未发生例数显著增加，P<0.001，见表2。干预措施可明显减轻患者的不适感受，提高患者满意度，但部分患者苏醒后仍有刺激性咳嗽。

表2 操作改进前后患者咳嗽的发生例数(n)

注：avs. 改进前，P<0.001

3. 咯血: 本观察期内共计17例患者于支气管镜操作术后出现少量咯血或痰中带血，发生率11.97%。支气管镜操作过程中，尽管医生技术熟练及镜下予以局部止血等处理，部分患者支气管镜检查术后仍会出现咯血症状，分析其原因可能与以下因素有关：①支气管镜下对肺组织进行活检，术后局部仍有少量渗血；②支气管镜操作过程中，未能彻底清理局部陈旧性血块。

4. 胃肠道反应: 全麻下支气管镜检查术后8例患者出现恶心、呕吐、腹胀、上腹部不适等胃肠道不良反应，发生率为5.63%，症状较轻微。胃肠道反应发生的原因多考虑与患者生理心理状况、麻醉用药及气管镜操作时间过长、禁食时间过长等因素有关，多数患者在术后4～6 h症状逐渐缓解。

5. 神经精神异常: 少数老年患者在全麻支气管镜术后出现神经精神异常。本组患者观察期内，有2例患者出现嗜睡症状，1例患者出现烦躁、多语、多动，不能配合卧床休息。这些精神异常反应多考虑与麻醉药物代谢缓慢有关。

讨 论

全麻下支气管镜检术中，由于患者处于无意识的麻醉状态，提高了患者的依从性，医师可以从容地进行相应的检查或治疗，提高了检查的准确性和治疗的效果。研究发现全麻下支气管镜检查术中，患者的生命体征较普通支气管镜更为平稳，心率、血压变化范围小，术中不良反应减少[8]，术后患者的痛苦记忆少，术后不良反应显著低于局麻下支气管镜检术。

与局麻下支气管镜检术相比，虽然全麻下支气管镜检术有诸多优势，但仍存在部分缺点，譬如全麻下患者无意识，不能自主咳嗽，更容易出现一些气道液体潴留，容易诱发肺部感染。部分患者因操作时间较长，长时间的高氧通气造成二氧化碳潴留，对心血管及全身状态造成潜在的影响[9]。因此，全麻下支气管镜检术操作过程中需注意缩短时间。若操作时间较长，需严密监测患者的动脉血气及心电变化。

既往研究表明，全麻下支气管镜检术后患者仍会出现咳嗽、咯血、精神异常等不良反应[10-14]。本文中我们亦发现以下并发症：咽部不适不良反应发生率为55.63%，与局部麻醉下支气管镜检咽部不适的发生率类似[15]。全麻术中谨慎、轻柔操作，能显著减少术后咳嗽的发生(P<0.001)；全麻术后有少部分患者出现少量咯血，发生率为11.97%；全麻术后少数患者出现胃肠道反应及精神异常，6 h后患者全部恢复，无严重不良反应的发生。

综上所述，全麻下支气管镜检术与局麻相比，操作更安全，不良反应少，患者耐受度高，配合良好[16-20]。术前与术后护理人员严谨、细致的护理，耐心的讲解及严密的监护，可以增加患者对医护人员的信任感，提高患者的依从性，减少严重不良反应的发生，加速疾病的好转，缩短住院时间和顺利治疗，收到良好的社会效益及经济效益。