伴出血和囊性变的甲状旁腺腺瘤1例

姚晓波 张 然 张丹凤 吴海波 程义壮

1 病例资料

患者，女性，46岁，因“左颈部肿块1年余”就诊，无明显压痛，无吞咽困难，无饮水呛咳及声音嘶哑，无畏寒发热，无肢体抽搐及麻木，无腹胀、恶心及骨痛，无尿路感染及肾绞痛，无外伤及手术史。查体：体温36.4℃，血压136/88 mmHg，脉搏80次/分，呼吸19次/分；神志清醒，精神可；气管居中，左颈部可及一肿块，约5 cm×6 cm大小，随吞咽上下移动，边界清，表面光滑，易推动，无压痛，双侧颈部无肿大淋巴结；心肺听诊无异常，腹软，双下肢无水肿。实验室检查(括号内为正常参考值)：血清碱性磷酸酶524(40～150)U/L，血清钙3.3(2.0～2.6) mmol/L，血清磷0.69(0.78～1.53) mmol/L，血清氯110(96～110) mmol/L，血清全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone, iPTH)923(11.0～67.0)ng/L。颈部B超(见图A)：甲状腺左叶下极囊实性包块，大小约6.0 cm×3.5 cm；颈部CT(见图B)：甲状腺左叶下极外侧部位囊实性混杂密度影，内见多发线样等密度分隔影(图中白色箭头)，病灶边界尚清，大小约5.4 cm×4.1 cm。临床诊断：①甲状腺肿物；②高钙血症。患者行99mTc-甲氧基异丁基异腈(technetium-99m labeled methoxy isobutyl isonitrile,99mTc-MIBI)双时相法甲状旁腺显像，早期相(见图C)见甲状腺显影清晰，其左叶下极外侧包块部位见类似环状的99mTc-MIBI浓聚灶，大小约6.0 cm×5.4 cm，形态欠规整，边缘厚度不一，其内99mTc-MIBI分布稀疏；延迟相(见图D)见甲状腺及其左叶下极外侧包块部位99mTc-MIBI分布减低；次日行99mTcO4-甲状腺静态显像，结果(见图E)显示：甲状腺形态、大小及99mTcO4-分布正常，甲状腺左叶下极外侧包块未见显影。结合病史,左颈部肿块考虑为甲状腺组织以外来源，甲状旁腺病变可能。2016年3月28日予手术切除肿块，术中见肿块为囊实性，质韧，大小约8 cm×6 cm大小，边界清楚，术中冰冻病理为甲状旁腺腺瘤；送检病理标本为灰褐色不规则组织，大小5.5 cm×3.5 cm×2.5 cm，切面质嫩，可见囊腔；术后病理(见图F) 符合甲状旁腺腺瘤伴出血、囊性变，灶性钙化；免疫标记：PTH(+)，嗜铬粒蛋白A(+)，甲状腺球蛋白(-)，降钙素(-)，神经元特异性烯醇化酶细胞(+)，CD10(-)，约1%的肿瘤细胞Ki-67(+)。术后次日复查：血清全段PTH 降至78.5 ng/L，血清钙降至1.96 mmol/L；术后1个月，患者复查血清钙、iPTH恢复正常。

注：A为超声断面影像；B为CT冠状面影像；C为99mTc-MIBI SPECT早期相；D为99mTc-MIBI SPECT延迟相；E为99mTcO4静态显像；F为术后病理检查(×200倍)，瘤细胞圆形﹣卵圆形，胞浆透明，血管丰富(见箭头部位)

2 讨论

甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢)常见于甲状旁腺腺瘤、增生和腺癌，其中，甲状旁腺腺瘤约占甲旁亢总数的70%～90%，多为单个腺瘤[1-2]，体积较小，重约0.5～5 g，部分可达10～20 g[3]。本病例腺瘤体积巨大，达5.5 cm×3.5 cm×2.5 cm。甲状旁腺腺瘤多发生于下方的一对甲状旁腺内[1,4]，本病例亦为下方的甲状旁腺病变所致。部分甲状旁腺腺瘤可异位于纵膈和颈部非典型部位[5]，临床多表现为尿路结石、骨痛、病理性骨折和高钙血症并伴有倦怠、四肢无力、食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、非特异性关节痛、皮肤瘙痒、记忆力减退、情绪不稳定等症状[6-7]，本例患者血钙和PTH水平增高，但无上述临床表现。

99mTc-MIBI甲状旁腺显像因诊断效能良好而广泛用于甲旁亢的诊断和术前定位[8-9]。甲状旁腺腺瘤能高度摄取99mTc-MIBI，早期相和延迟相均表现为99mTc-MIBI浓聚，偶有延迟相99mTc-MIBI浓聚而早期相未见浓聚，或早期相出现99mTc-MIBI浓聚而延迟相99mTc-MIBI消退。根据显像表现可分为腺外型和腺内型，腺外型即在甲状腺上极或下极外方见99mTc-MIBI浓聚灶，此种类型多见；腺内型是在甲状腺腺体内见99mTc-MIBI浓聚灶[10]。本例患者的甲状旁腺腺瘤属腺外型，早期相见类似环状的99mTc-MIBI浓聚灶，形态欠规整，边缘厚度不一，其内99mTc-MIBI分布稀疏，延迟相99mTc-MIBI分布减低。

本病例腺瘤较一般甲状旁腺腺瘤体积大，且显像表现为类似环状的99mTc-MIBI浓聚，不同于典型的甲状旁腺腺瘤所表现的灶状99mTc-MIBI浓聚，临床较少见，易误诊。分析原因可能为：甲状旁腺腺瘤因出血、囊性变导致体积增大，甲状旁腺组织受压至肿块边缘(囊壁周围)部位，导致显像表现为类似环状的99mTc-MIBI浓聚，囊内组织和囊液不摄取99mTc-MIBI，故而表现为99mTc-MIBI分布稀疏。因此，甲旁亢患者如果发现体积较大的颈部囊实性肿块，且显像表现为类似环状的99mTc-MIBI浓聚灶，需考虑甲状旁腺腺瘤伴囊性变的可能。