不同手术方式治疗男性复杂性肾结石的疗效和对患者性功能影响的比较

吴志良

中山市东凤人民医院外二科(广东中山 528425）

肾结石是泌尿外科常见疾病，男性发病率为10.34%，女性为6.62%［1］。目前肾结石发病机制尚未完全明了，可能与遗传、代谢、感染、环境、饮食、解剖和药物等因素有关［2-3］。其中复杂性肾结石是指结石直径超过2.5 cm、鹿角形结石、多发性结石和因肾功能或解剖异常导致取石困难的肾结石［4-5］，其最有效的治疗方法是外科手术治疗。研究显示，体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石（percutaneous nephrolithoto，PCNL）、开放式手术（open surgery，OP）、腹腔镜取石等均可用于复杂性肾结石的治疗［6］，各种方法都有其各自优缺点［7］。现阶段临床上治疗复杂性肾结石常采用PCNL，OP治疗越来越少，但其治疗价值不容忽视，复杂性结石常较大，且常伴有感染，还有部分患者伴有肾功能不全［8］，对这类患者应选择OP还是PCNL，目前尚无定论。当前对OP和PCNL治疗复杂性结石的研究多集中于肾结石的取净、术后并发症等方面的比较，而忽略了对患者生存质量和性功能的比较。本研究将全面、系统的对比OP和PCN治疗复杂性肾结石的疗效，特别是对患者术后性功能的改变进行了探讨，旨在进一步为临床治疗复杂性肾结石提供有力证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2015年3月至2016年10月在我院手术的109例男性复杂性肾结石患者，其中68例患者为经皮肾镜碎石手术（PCNL组），41例患者为开放性手术治疗（OP组）。患者年龄在26～51岁之间。纳入标准：（1）B超、CT、静脉尿路造影、血尿常规等检查后确认为复杂性肾结石患者；（2）结石直径超过2.5 cm，因肾功能或解剖异常导致取石困难的肾结石；（3）鹿角形结石、孤立性结石、马蹄肾、异位肾结石等。排除标准：（1）排除有其他慢性肾脏疾病患者；（2）排除患有影响术中或术后疗效疾病的患者。（3）病史资料不全患者。本研究通过伦理委员会审核，109例研究对象均签署知情同意书。两组患者的平均年龄、结石部位、上尿路积水、尿路感染、结石直径和血肌酐浓度等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法（1）PCNL手术方式：硬膜外麻醉/全麻后，通过输尿管镜常规逆行患侧输尿管进行插管。留置导尿管，将输尿管导管和导尿管固定。使用穿刺探头，选在11肋间/12肋下、肩胛下角线至腋后线。将18G肾穿刺针直接刺入结石部位，穿刺成功后见尿液流出后退针，沿导丝从F6-F24隔号扩张通道。采用经皮肾镜，插入镜芯后寻找肾结石。随后用碎石机进行碎石，气压弹设定值为10～12 Hz，术中，若肾结石为硬度较高的钙结石，先用气压弹道碎石，再联合使用弹道和超声两个系统将粉碎吸出，若为尿酸等硬度低的结石，直接用弹道联合超声碎石并清除。（2）OP手术方式：开放碎石分为肾窦内肾盂切开取石和肾盂肾实质切开取石。肾窦内肾盂切开取石，11肋间做手术切口，游离肾脏，沿着输尿管向肾们方向游离直至找到肾盂。

1.2.2 观察指标（1）术中出血量、手术时间、一期结石取净率和术中并发症的发生率；（2）术后住院时间、住院费用、出院时结石清除率和术后并发症的发生率；（3）两组患者术前、术后3个月和6个月时患者的肾功能变化；（4）两组患者术前、术后3、6个月时患者性功能的改变；（5）两组患者术前、术后3、6个月时患者生存质量改变；（6）两组患者术前、术后3、6个月时患者抑郁和焦虑情绪改变。其中，患者性功能采用国际勃起功能评分量表（IIEF-5）［9］、中国早泄患者性功能评价表（CIPE）［10］和早泄诊断工具（PEDT）量表［11］进行评价。患者生存质量改变采用健康调查简表（SF-36量表）［12］进行评价。患者抑郁和焦虑情绪改变采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）［13］和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）［14］进行评价。

1.3 统计学方法应用统计软件SPSS 19.0进行数据处理，定量资料用均数±标准差表示，分类资料采用例数（百分比）的形式描述。计数资料的比较采用χ2或Fisher检验，计量资料的比较采用t检验，等级资料采用非参数秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况的比较如表1所示，PCNL组患者手术时间为（77.24±15.71）min，术中出血量为（51.97±1.51）mL，术中并发症的中发射率为8.82%，均明显低于OP组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）；PCNL组患者一期手术取净率为86.76%，较OP组80.49%高，但统计学无差异（P＞0.05）。

2.2 两组患者术后情况的比较如表2所示，PCNL组患者住院时间为（11.14±2.12）d，明显少于OP组，PCNL组患者住院花费明显高于OP组，差异亦具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者预后情况的比较

2.3.1 不同手术方式对患者肾功能的影响如表3所示，术前PCNL组患者血肌酐浓度为（80.45±28.17）μmol/L，和OP组患者（88.12±30.18）μmol/L相比，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。术后第3个月和6个月时，PCNL组患者血肌酐浓度明显低于OP组患者低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者术中情况的比较Tab.1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups

表2 两组患者术后情况的比较Tab.2 Comparison of postoperative conditions between the two groups

2.3.2 不同手术方式对患者性功能的影响如表4所示，术前两组患者IIEF-5评分、CIPE评分和PEDT评分无明显差异（P＞0.05）。术后第3个月和6个月时，PCNL组患者IIEF-5评分和CIPE评分明显高于OP组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 两组患者术前、术后血清肌酐的比较Tab.3 Comparison of serum creatinine before and after operation in two groups of patients ±s

表3 两组患者术前、术后血清肌酐的比较Tab.3 Comparison of serum creatinine before and after operation in two groups of patients ±s

注：a表示同组中术后3个月时和术前相比；b表示同组中术后6个月时和术前相比

肌酐浓度（μmol/L）术前术后 3个月6个月t值P值PCNL组（n=68）80.45±28.17 77.01±18.01 83.06±11.96 1.016a/1.256b 0.789a/0.684b OP组（n=41）88.12±30.18 124.77±26.17 100.03±20.12 4.181a/2.158b 0.018a/0.048b t值1.318 10.306 4.903 P值0.096 0.000 0.000- -- -

2.3.3 不同手术方式对患者生存质量的影响如表5所示，两组患者术前生存质量各维度评分无明显差异（P＞0.05），但是在术后第3个月时，PCNL组患者躯体疼痛评分低于OP组，差异有统计学意义（P＜0.05）；PCNL组患者社会功能评分和精神健康评分高于OP组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组患者术前、术后性功能的比较Tab.4 Comparison of sexual function between two groups before and after operation ±s

表4 两组患者术前、术后性功能的比较Tab.4 Comparison of sexual function between two groups before and after operation ±s

注：P1：术前两组患者比较；P2：术后第3个月两组患者比较；P3：术后第6个月两组患者比较

分组男性性功能PCNL组（n=68）3个月6个月OP组（n=41）项目治疗前术后治疗前术后3个月6个月P1 P2 P3 IIEF-5评分12.78±1.68 16.07±0.98 18.97±1.56 13.01±1.27 15.98±2.01 17.24±1.99 0.210 0.025 0.000 CIPE评分29.45±5.01 34.78±4.09 36.96±2.98 28.97±6.34 32.08±2.75 34.10±6.01 0.340 0.000 0.035 PEDT评分7.01±0.92 8.56±0.64 8.21±0.87 6.89±1.03 9.56±0.76 8.49±0.32 0.318 0.000 0.039

表5 两组患者术前、术后生活质量的比较Tab.5 Comparison of quality of life between two groups before and after operation ±s

表5 两组患者术前、术后生活质量的比较Tab.5 Comparison of quality of life between two groups before and after operation ±s

注：P1：术前两组患者比较；P2：术后第3个月两组患者比较；P3：术后第6个月两组患者比较

分组 项目治疗前PCNL组（n=68）术后3个月6个月治疗前OP组（n=41）术后3个月6个月P1 P2 P3生理功能58.14±5.12 56.42±1.87 66.75±1.08 57.14±2.47 57.34±6.10 65.01±3.08 0.114 0.099 0.101生理职能35.45±5.12 48.97±4.01 57.12±4.25 35.44±3.80 49.01±2.89 58.92±3.01 0.187 0.096 0.104躯体疼痛52.17±3.47 18.04±3.33 13.04±2.87 52.07±2.75 21.75±2.22 13.45±1.99 0.124 0.048 0.183总体健康45.12±8.14 51.24±5.47 61.45±6.45 46.01±6.14 51.00±5.17 62.47±4.01 0.098 0.218 0.142活力39.98±3.10 46.78±2.87 58.14±1.57 39.01±2.21 47.24±2.18 59.21±1.99 0.101 0.098 0.120社会功能43.12±5.11 53.14±3.47 55.01±5.47 44.12±2.04 50.14±2.67 55.14±4.07 0.095 0.027 0.285情感职能78.14±10.21 79.15±9.14 81.02±10.01 78.00±8.12 79.45±5.37 82.01±7.38 0.188 0.231 0.190精神健康39.45±3.85 50.48±4.10 53.14±3.88 40.00±2.97 47.14±4.38 53.47±1.55 0.074 0.012 0.278

3 讨论

复杂性肾结石的诊断较为容易，但治疗较困难，其临床治疗的主要目标是保持长期无石、降低结石的复发、降低感染率和恢复肾功能［15］。目前，主要的外科治疗主要采用PCNL和OP法。VERMA等［16］发现PCNL手术治疗复杂性结石的疗效较OP优，且术后并发症也比较少。但是ASSIMOS等［17］人进行回顾性研究发现，OP的治疗效果比PCNL手术好，术中视野清楚，结石清除率高。故对于两者的优缺点，特别是术后后遗症的对比性研究显得更加重要。

本研究显示，PCNL组患者术中大出血率明显低于OP组，说明PCNL手术对患者创伤小。同时，PCNL手术一期取石率明显比OP高，PCNL术后并发症也较OP少。有研究认为复杂性肾结石患者行PCNL可以降低患者出血和疼痛，且对患者肾功能无不良影响［18］。与PCNL相比，OP较劣势。现在临床上治疗复杂性肾结石使用OP已逐渐减少，但其临床应用价值的重要性仍不容忽视。我国泌尿外科疾病诊断治疗指南中也提到，OP治疗复杂性肾结石仍有及其重要的临床价值［46］。本研究进一步发现，OP术中、术后的并发症较多，结石取净率也不如PCNL手术。但是PCNL手术操作难度大，需要较高硬件设备，同时住院花费较开放手术高，这使得PCNL手术的广泛开展受限。尿路结石清除后，尿路通畅，肾盂积水逐渐缓解，进而生活质量和焦虑情绪有所改善。本研究也发现PCNL组和OP组患者生存质量在术后明显提高，PCNL组患者躯体疼痛评分低于OP组，社会功能和精神健康评分高于OP组，说明PCNL手术在此三方面的改善优于OP治疗。其原因可能是长时间的手术体位对患者舒适度产生不良影响，这种不良影响可能影响了患者后期康复［19］。另外PCNL术后并发症较OP少，这也是患者生存质量高的原因之一。目前，对比分析PCNL术和OP对患者的性功能研究发现，两组患者的性功能评分术后均有所改善，但是在术后6个月时，PCNL术组患者IIEF-5评分明显高于OP组，术后3个月和6个月时，PCNL术组患者CIPE评分也明显较高，且术后3个月和6个月时，PCNL术组患者PEDT评分明显较低，这说明，行PCNL手术的患者术后性功能明显优于OP患者。PCNL术后患者性功能的恢复优于OP，其原因可能是：（1）手术本身对于患者的生殖器有影响，进而影响性生活；（2）开放手术患者的机体康复相对较慢，也会影响患者性功能；（3）抑郁焦虑情绪、生存质量也与性功能的改善有关。本研究中我们并未发现两组患者抑郁情况的改善有所差异，但是术后3个月OPNL组患者焦虑情绪较OP组轻。

综上所述，PCNL手术治疗复杂性肾结石效果较好，在术中和术后并发症、结石清除率、术后肾功能和性功能的恢复等方面优于开放手术，且生存质量和焦虑情绪的改善也优于开放手术，是复杂性肾结石较理想的治疗手段之一，然而开放手术在治疗复杂性肾结石中的地位仍不容忽视，此结论尚需要大样本的随机对照试验进一步证实。

本研究从手术时间、术中出血量、术中并发症的发生，术后住院时间、住院费用、出院时结石清除率和术后并发症的发生、性功能、生存质量和抑郁焦虑情绪等方面对经皮肾镜碎石术和开放手术治疗复杂性肾结石进行了分析比较，进一步为临床治疗复杂性肾结石的决策提供理论依据。