血液肿瘤合并脓毒血症危险因素分析及HLA-DR和S100A12联合检测对其预后的价值

解友邦 方来福 石雪峰 蒋白丽 韩国雄 沈括 李文倩 陈绍斌

1青海省人民医院（西宁 810007）；2宁波市鄞州人民医院（浙江宁波 315040）

脓毒血症也称为全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），伴有可能或明确感染存在，并可导致严重的败血症，脓毒性休克，和多器官功能障碍综合征［1］。而AML患者脓毒血症发生率和病死率均较高［2］。治疗上在经验性选择抗生素的同时应兼顾药代动力学和药效学，要考虑包括患者疾病因素，感染性微生物因子和药物相关因素［3］。脓毒症的评估有超过150种生物标志物，但是不是很理想［4］。各种生物标志物包括细胞因子、受体、凝血系统标志物、急性期蛋白、细胞表面标记物、凋亡标记物和内皮功能的标记物［5］。近期发现单核细胞人白细胞抗原-DR（human leukocyte antigen DR，HLA-DR）表达联合TNF-α对严重脓毒症有很好的预价值［6］，S100家族中S100A8、S100A9和S100A12在大鼠败血症模型中显着上调，诱导的人巨噬细胞沉默S100A12后，促炎因子IL-1、IL-6和TNF-α的表达下调［7］。故本文通过分析血液肿瘤合并脓毒血症患者一般临床资料及相关实验室检查，探讨血液肿瘤合并脓毒血症的预警因素，以及HLA-DR和S100A12联合检测对血液肿瘤合并脓毒血症预后中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取青海省人民医院ICU 2010年1月至2017年12月住院的血液肿瘤合并脓毒血症123例，其中，死亡35例，作为脓毒血症组，男72例，女 51例，年龄 27～75岁，平均（57.80±20.15）岁；合并感染住院107例，其中，死亡10例，作为非脓毒血症组，男63例，女44例，年龄21～69岁，平均（55.26±18.89）岁。脓毒血症诊断标准参照2003年国际脓毒症诊断的新标准［8］，排除免疫系统疾病，近期使用激素和免疫抑制剂及其他不适宜本观察的患者。根据脓毒血症的结局分为死亡和生存组，分析HLA-DR和S100A12水平和脓毒血症预后的相关性。

1.2 主要试剂和仪器酶标仪为美国BioTek有限公司（型号ELx800），流式细胞仪为美国Beckman公司（型号：FC500）。HLA-DR和S100A12 ELISA试剂盒购自北京索莱宝有限公司。PE CD14/FITC HLADR，PE CD14/FITC Ig G2a购自abcam中国公司。

1.3 方法分析患者入院年龄、性别、WBC、CRP、S100A12、PCT、APACHEⅡ和HLA-DR。流式细胞仪检测外周血单核细胞HLA-DR表达率，取全血1 mL加入PE CD14/FITC HLA-DR，PE CD14/FITC IgG2a抗体，孵育30 min后加入红细胞裂解液1 mL溶血15 min，1 500 r/min离心7 min弃上清，PBS清洗后上机。入院采集患者外周静脉血4 mL，凝胶促凝管管内以3 000 r/min的转速离心7 min后分离血清-80℃保存，按照ELISA试剂盒说明书测定血清S100A12水平。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料率表示，采用χ2检验，危险因素分析采用二元Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较脓毒血症组APACHEⅡ和死亡率均高于非脓毒血症组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general clinical data in two groups

2.2 两组实验室检测项目的比较脓毒血症组S100A12、PCT和CRP均高于高于非脓毒血症组，而HLA-DR则相反，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组实验室检测指标的比较Tab.2 Comparison of laboratory testing indicators in two groups ±s

表2 两组实验室检测指标的比较Tab.2 Comparison of laboratory testing indicators in two groups ±s

分组脓毒血症组非脓毒血症组t值P值CRP（mg/L）38.21±11.62 15.37±8.98 16.785 0.00 S100A12（pg/mL）764.33±312.04 416.17±242.83 9.502 0.00 PCT（ng/mL）18.41±4.75 4.46±1.67 30.467 0.00 HLA-DR（%）44.27±8.08 75.65±12.24-22.580 0.000

2.3 脓毒血症患者预后影响因素的Logistic回归分析单因素分析Logistic显示，死亡组与非死亡组比较APACHEⅡ、S100A12和HLA-DR差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

将上述单因素全部纳入经多因素Logistic分析显示，死亡组与非死亡组比较S100A12和HLA-DR差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 HLA-DR和S100A12检测对脓毒血症预后比较HLA-DR、S100A12以及联合检测对脓毒血症生存预后比较提示，HLA-DR的敏感性高于S100A12，但特异性低于S100A12，显示两个指标串联比单独采用具有更高的敏感度性和曲线下面积（表5、图1）。

3 讨论

脓毒血症是一种致命性的全身炎症反应，是由于严重的感染引起机体免疫系统对病原微生物的应答，随着疾病的进展发展为多器官功能损害，故脓毒血症是从感染到多脏器功能衰竭的过渡阶段，诊断主要依靠发热、心率、呼吸及精神状态等基本体征外，炎症标记物主要有白细胞、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）及血液动力学的指标为主，但在儿童或老年人等免疫力低下的患者中可能症状不典型或找不到明确的感染［9-10］。在其发病机制中中性粒细胞抗细菌反应起到重要作用，但过度的促炎因子的释放则是一种有害的过程，能够引起急性肺损伤或者急性呼吸窘迫综合征［11-13］。血液系统肿瘤患者由于白细胞减低或丧失功能而导致临床表现不典型，有报道关于造血干细胞移植（HSCT）后的发热性中性粒细胞减少症血液感染主要以革兰阴性病原体为主，但PCT在灵敏度和特异性明显减低，并且不再推荐CRP作为HSCT后可疑的血液感染的成人患者常规推荐生物标志物［14］。

表3 各项指标二元Logistic回归单因素分析Tab.3 Binary Logistic regression single factor analysis of indicators

表4 各项指标二元Logistic回归多因素分析Tab.4 Binary Logistic regression multivariate analysis of indicators

表5 HLA-DR和S100A12检测对脓毒血症生存预后的比较Tab.5 Comparison of HLA-DR and S100A12 for survival in sepsis

图1 HLA-DR和S100A12检测对脓毒血症生存预后的比较Fig.1 Comparison of HLA-DR and S100A12 for survival in sepsis

在脓毒血症的发病过程中，细胞因子之间相互作用导致炎症“瀑布式”放大引发更多炎性介质和细胞因子释放，促发一系列损伤级联反应。S100A12主要表达于中性粒细胞，在淋巴细胞、单核细胞中也有表达，在炎症性疾病及脓毒血症中高表达［15］。本研究提示脓毒血症组APACHEⅡ、病死率、S100A12、PCT和CRP均高于非脓毒血症组，也和既往的研究报道一致［16-17］。在脓毒症患者参与骨髓衍生抑制细胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSC）抑制功能的基因（包括S100A12、S100A8、S100A9）在脓毒症患者的外周血中上调［18-19］。APACHEⅡ［20］评分系统是目前应用最广泛、较权威的危重病严重程度评价和预后预测的评分系统，长期ICU停留，APACHEⅡ评分、SOFA评分和PCT水平可以有效预测医院感染患者的死亡风险［21］。患者一般资料和实验室检查指标通过统计分析有意义的7个，进行单因素二分类Logistic分析提示APACHEⅡ、S100A12和HLADR与预后有关，APACHEⅡ评价脓毒血症预后和上述报道一致，但多因素分析中PCT不能作为预后的判断指标。

本观察提示S100A12和HLADR均可作为脓毒血症预后的危险因素，同时绘制ROC曲线提示二者联合检测对判断脓毒血症预后的敏感性均优于单独检测。S100A12可能通过可溶性RAGE（soluble receptor for advanced glycation end products，sRAGE）发挥作用，阻止S100A12与其受体RAGE的结合可抑制小鼠体内的炎症反应［22-23］。在严重脓毒症中S100A12的释放与感染部位无关，但S100A12高亲和力sRAGE的浓度在感染或内毒素血症期间没有变化［24］，S100A12是内源性Toll样受体4的配体，其诱导单核细胞活化，在早期炎症和败血症发展期间充当先天免疫的放大器［25］。上述结果提示S100A12是感染后炎症的标记物可作为判断脓毒血症预后的指标之一，并且不受感染部位的限制。PAYEN等［26］通过对脓毒血症患者全血行基因芯片发现十个差异基因，S100A12是其中之一，流式细胞术检测单核细胞HLA-DR表达随着脓毒血症的恢复表达增高，CD71表达的高低可以评估HLA-DR的高低。本观察提示脓毒血症HLA-DR表达降低，并且在多因素二分类Logistic分析提示是脓毒血症死亡的预后指标之一。在临床中S100A12和HLADR联合检测结合APACHEⅡ是很好的临床预后参考指标，同时也是脓毒血症的危险因素，在临床中应加以重视。除细菌感染之外，真菌感染也不容忽视，真菌脓毒症合并血培养肺炎克雷伯菌阳性的病例也有报道［27］，所以治疗无效或临床复杂时有必要采用微生物芯片或质谱技术进行感染微生物的鉴定以指导治疗。

总之，S100A12联合HLA-DR表达率串联应用，对脓毒血症的诊断有参考价值，也可作为脓毒血症预后的参考指标，可能动态检测比单次检测炎症相关指标更能预测脓毒血症患者的转归。本实验的缺陷在于没有对其进行动态监测，局限于小样本，单中心的回顾性研究，缺乏系统化的研究，尚有较多因素干扰，但简单易行，价格低，方便临床使用。