Gitelman综合征病例报道

王玉华 张德佳 王保才 陈艳 崔永志 陈贝贝

（1青岛大学附属医院 山东 青岛 266555）

（2青岛船员职业学院 山东 青岛 266071）

（3中远海运船员管理有限公司青岛分公司门诊部 山东 青岛 266104）

（4青岛市海慈医院 山东 青岛 266021）

（5青岛市黄岛区中医院 山东 青岛 266555）

1.病例资料

患者，女，35岁，因心悸6月，无力3月于2016年1月12号入院。患者6月前无明显诱因出现反复心悸并偶尔心烦睡眠困难。无头痛、呼吸困难，食欲不振，无发热、咳嗽，咳痰，曾就诊于我院心内科，诊为“心肌炎”，给予琥珀酸倍他洛克缓释47.5mg，qd，症状有所缓解，3月前又出现全身乏力。无手足抽搐等。可自行缓解，不影响日常生活。血2.9mmol/L(正常值3.5～5.5mmol/L),镁离子0.39mmol/L(正常值3.5～5.5mmol/L)。门诊以低钾血症收入院。有甲亢史1年，目前已不服药,无药物、食物过敏史。26岁结婚，有一女。母亲健在，父亲去世，原因不详。家族中无类似病史。查体：查体。T36°。R20次/分,BP90/70mmHg,心率80次/分。体重58公斤。腰围82cm。身高160cm。臀围96cm。体重指数22.65Kg/m2。腰臀比0.8。智力正常，营养良好，体型正常，神志清晰,言清，器官均五发育异常。甲状腺度I°肿大,无压痛、包块、血管杂音。双肺呼吸育清晰,未闻及干湿性啰音。律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脾肋下未触及,Murphy氏征阴性,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音3次/分,四肢肌力、肌张力正常,下股无水肿,足背动脉搏动正常,双侧跟腱反射正常。

辅助检查：

血钾2.5mmol/L（3.5～5.5mmol/L）,0.239mmol/L(0.8～1.O)，血钙2.11mmol/L（2.1～2.5）

实际碳酸盐22.3mmol/L阴离子间隙17.5mmol/L

表1 高血压相关检测(卧位)

表2 高血压相关检测(立位)单位

表3 24hr尿电解质

表4 甲状腺功能测定 单位pmmol/L

ACTH.6.8nmol/L(4pm)低于正常7.2nmol/L

CORT 4pm 170.11nmol/l正常

糖耐量试验OGTT胰岛素释放试验

胰岛素测定：1h INS483.6pmmol/L 2h胰岛素548.3pmol/L均明显增高。

表5 血气分析

血新Rh阳性B型

心电图室多导的T波低平。

肾上腺CT：双侧大小、形态未见明显异常,实质内未见异常密度影。右侧肾窦内见点状钙质密度影。

诊断Gitelman综合征。

病人中口服枸橼酸酸钾溶液,阿法骨化醇软胶囊1UGqd，琥珀酸美托洛尔缓释片1片qd，好转出院血钾在2.8～3.2mmol/L，门诊一直口服氯化钾4片q6h后因再次怀孕，血钾在2.8mmol/L，于孕30周血钾2次住院，住院后加用门冬氨酸钾镁后3片q6h，血钾升至3.1mmol/l左右，一直服用至怀孕39周住院，2017年8月6号妊娠期糖尿病、甲状腺功能亢进住院住进产科，体重增加9kg，Bp127/71mmHg,空腹血糖6.37mmol/l，2017年8月16号剖腹产产下4000克男婴，出现出血650ml左右，病情重又转入ICU，给予面罩吸氧、输血,消炎、缩宫素，低分子肝素、控制血糖多方面治疗，治愈后出院。

患者补钾及补镁治疗效果好很快出院,门诊口服氯化钾缓释片。2017年再次怀孕门诊补钾不佳，住院调整补钾方案增加门冬氨酸钾镁后好转，第3次住院给予口服和静脉补钾镁，保钾利尿剂螺内酯片应用后血钾一度达到6.1mmol/L,8月16日行剖腹产，因子宫出血应用缩宫素，低分子肝素、控制血糖多方面治疗，治愈后出院。现在门诊随访仍每天服用氯化钾缓释片(0.5g/片),每天8片。血糖和甲状腺功能正常。

2.讨论

Gitelman综合征（GS）临床特征为低钾代谢性碱中毒伴低镁血症和低尿钙症。多数GS患者于青少年或成年发病，但一些临床症状也可在儿童期甚至新生儿期出现，约1/3的患者可有明确的家族史。GS常见的临床症状多为非特异性，常与电解质紊乱及RAAS激活等有关，包括以下表现：

肢体乏力、疲劳、运动耐量下降、口渴、多饮、嗜盐；血压正常或偏低、心悸、QT间期延长、室性心律失常发作性腹痛、便秘、呕吐；多尿、夜尿、遗尿、蛋白尿、低钾性肾病；头晕、眩晕、共济失调、假性脑瘤、肢体麻木、感觉异常、肌肉痉挛、抽搐、横纹肌溶解；关节痛、软骨钙质沉着症；发育停滞、生长迟缓、青春期延迟，但国内报道的病案都没有影响发育。需要指出，多数GS患者尿蛋白定量正常或轻度升高，一般为中小分子蛋白，可能与长期低钾所致的肾小管损伤有关，大多数患者肾功能正常。由于GS患者症状缺乏特异性，临床诊断更多依赖于实验室检查，典型患者临床表现为代谢性碱中毒，即低血钾、低血镁、低血氯、低尿钙、偏低血压和RAAS活性增高。尤其是低血镁和低尿钙对诊断GS有重要价值。支持GS诊断的实验室检查结果主要包括：

（1）低钾血症及肾性失钾：血清钾＜3.5mmol/L(严重者＜2.0mmol/L，排除使用降钾类药物)，常持续存在或反复出现，伴肾性失钾(尿钾/尿肌酐＞2.0mmol/mmol或血钾低于3.5mmol/L时24h尿钾＞25mmol)；

（2）代谢性碱中毒；

（3）低镁血症及肾脏排泄镁增多：血镁＜0.7mmol/L，镁排泄分数(FEMg)＞4%{FEMg=[尿镁(mmol/L)×血肌酐(mmol/L)]/[血镁(mmol/L)×尿肌酐(mmol/L)]}；

（4）低尿钙：成人随机尿中尿钙/尿肌酐＜0.2mmol/mmol；

（5）RAAS系统激活(血浆肾素、血管紧张素及醛固酮水平增高或活性增强)；

（6）氯离子排泄分数(FECl)＞0.5%{FECl=[尿氯(mmol/L)×血肌酐(mmol/L)]/[血氯(mmol/L)×尿肌酐(mmol/L)]}；

（7）肾脏超声、CT检查正常(一般无钙质沉着或发育异常）1。

3.与以下疾病相鉴别诊断

（1）摄入钾不足：饥馈、厌食、酷酒者、进食过少老年人、吞唱困难消化道梗阻或昏迷患者长期禁食、肠外补给无钾溶液等,多有明确病史可鉴别。

（2）应用利尿剂：血压或水肿恋者应用利尿剂后可出现低血钾，表现由干肾脏排钾增多所致停后额钾可恢复其余相关检食尢明显开高，明确病史可供鉴别。

（3）消化道及皮肤失钾：有呕吐,胃肠道引流,应用大剂量剂血管活性肠放缩或大量出汗大面积深度烧伤等应用利尿剂引起，易于鉴别。

（4）原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质球状带发生病变导致ALD大量分泌,以高血压、低血钾、低肾素、肌无力、夜尿多为主要表现,卧立位试验示血醛固酶水平升高。本病除了RASS系统增高以外，还出现高血压。低钾高钠的一系列综合征。该患者胰岛素释放试验胰岛素升高，肾素高，醛固酮高，无血压等易于鉴别。

（5）Battter综合征：是GS最重要的遗传鉴别诊断综合征，是一种髓襻升支钠重吸收障碍的遗传性疾病。可引起血钾代谢性碱中毒；但是,血镁水平和高钙尿正常；尿液浓缩功能受损,而GS患者则正常。

（6）低钾性周期性麻痹：该病的低血钾是由细胞内转移所致。大多数是由家族性遗传和骨骼肌电压门控性钙通道或钠通道基因突变引起，是常染色体显性遗传病。临床发作性无力，肌电图显示低钾表现易于鉴别。

（7）甲亢性周期性瘫痪：在甲亢患者中的发病率约为2%。本例患者发病时甲亢药物已经停用多月，甲状腺功能正常。可资鉴别。

该患者低钾现象被多次忽视，以后多次低血钾测定才引起注意，第一次入院后血钾一直没有超过3.5mmol/L（在2.8～3.2mmol/L之间），肾素、醛固酮增高，第3住院血液值PH值是7.45～7.47，ph偏碱性。一直呈现是碱性中毒情况阳性症状符合，该患者化验结果较齐全，鉴别诊断也清晰地排除了其他疾病，唯一阴性检查肾窦内见点状钙质，有待日后进一步观察，而且日后每天服用补钾药物症状未再发作也支持诊断。限于条件未做基因检测。综上所述，患者Gitelman综合征的诊断是符合的，以后怀孕又出现了妊娠期糖尿病。经过口服和静脉补钾保钾利尿剂螺内酯补钾效果好，血钾曾一度达到6.1mmol/l（后来很快恢复正常）。国内有类似报道认为，可能与这类病人妊娠期代谢负荷加重容易引发这类并发症[2]。