清肺平喘汤对呼吸道合胞病毒肺炎(痰热闭肺型)患儿潮气呼吸肺功能的影响

佟丹， 洪岩， 陈垣， 张立胜， 陈润莹， 陈先平

我科根据国家级名老中医学术继承人指导老师、陕西省名中医洪霞主任医师多年来临床治疗呼吸道合胞病毒肺炎用药经验，将其处方用药采用中医传承平台V2.5系统(中国中医药科学院)归纳分析，根据其构成分布图选用其中最密集的15种中药制成清肺平喘汤，并治疗呼吸道合胞病毒肺炎患儿，取得了较好的疗效，同时对治疗前后患儿潮气呼吸肺功能的变化进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年1月20日至2016年2月28日安康市中医医院儿科收治住院的呼吸道合胞病毒肺炎(中医辨证为痰热闭肺型肺炎喘嗽)患儿140例，按随机数字表法分为观察组和对照组各70例，因有部分患儿治疗过程根据纳入标准而剔除以及病例脱失，最后纳入病例观察组68例和对照组66例。观察组中男36例，女32例；年龄60 d至18个月，其中<3个月6例，3～6个月27例，>6～18个月35例，平均年龄(7.45±0.25)个月；伴发热21例；病程1～3 d，平均(2.13±0.25)d。对照组中男36例，女30例；年龄60 d至18个月，其中<3个月7例，3～6个月27例，>6～18个月31例，平均年龄(7.39±0.30)个月；伴发热20例；病程1～3 d，平均(2.11±0.25)d。两组患儿在性别、年龄、病程方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《诸福棠实用儿科学》第8版中呼吸道合胞病毒肺炎的诊断标准[1]。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医儿科学》中痰热闭肺型肺炎喘嗽的辨证标准[2]。发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻扇，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄，脉弦滑。

1.3 纳入标准 (1)符合痰热闭肺型呼吸道合胞病毒肺炎的中西医诊断标准；(2)年龄60 d至18个月首次发病者；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病者；(2)先天性心脏病、早产儿、免疫缺陷儿、支气管-肺发育不良、支气管异物、结核感染等疾病；(3)特殊体质，如伴湿疹个人史和(或)哮喘、过敏性鼻炎等证候群家族史；(4)入院前两周内使用糖皮质激素及其他免疫调节剂；(5)遗传代谢病。

1.5 治疗方法 对照组给予抗病毒，雾化吸入等对症治疗，合并细菌感染加用抗生素治疗。观察组在对照组基础上加用自制清肺平喘汤，组方如下：炙麻黄、蝉蜕、生甘草、杏仁、桑白皮、苏子、款冬花、大枣、黄芩、川贝、射干、半夏片、白果、葶苈子、白芍。具体药量如下：60 d～6个月：炙麻黄、蝉蜕、生甘草各1 g，杏仁、桑白皮、苏子、款冬花、大枣各3 g，黄芩2 g，川贝、射干、半夏片、白果、葶苈子各3 g，白芍2 g；6～12个月：炙麻黄、蝉蜕、生甘草各2 g，杏仁、桑白皮、苏子、款冬花、大枣各5 g，黄芩4 g，川贝、射干、半夏片、白果、葶苈子各4 g，白芍3 g；12～18个月：炙麻黄、蝉蜕、生甘草各3 g，杏仁、桑白皮、苏子、款冬花、大枣各5 g，黄芩4 g，川贝、射干、半夏片、白果、葶苈子各5 g，白芍5 g；由制剂室统一专人煎制浓缩，具体药量60 d至6个月煎30～50 mL；6～12个月煎50～80 mL；12～18个月煎80～100 mL；少量频服，日一剂。疗程7～14 d。同时记录患儿治疗前后潮气呼吸肺功能的变化。

1.6 检测方法 所有婴幼儿于入院24 h内和痊愈出院前各测1次潮气肺功能。复查时间与第1次间隔7～10 d。检测前给予10%水合氯醛0.5 mL/kg灌肠，待入睡后用Master Screen肺功能仪(德国耶格公司)进行测定。设工作状态为：分辨率>0.1 mL，流速敏感度>0.5 mL/s，死腔容量2 mL。保持测试房间温度在20～25 ℃。检测前停止吸入短效支气管舒张剂至少12 h，且24 h未用茶碱类、长效β受体激动剂类及激素类药物，清除鼻咽部分泌物，患儿无鼻塞及明显腹胀。在深睡眠时，平卧于检测床上，抬高颈部，头稍后仰，充分开放气道，选择合适大小的口罩，以适当的力度罩于患儿口鼻上，压紧面罩边缘防止漏气。开启检测仪，此时电脑屏幕上即出现实时的潮气呼吸流速-容量环(TBFV环)。检测结束后，从中筛除明显的漏气环，并至少留取5个储存在计算机内。最后，电脑将自动计算出各项参数，并取平均值。所有受试患儿的检查均在上午8：30～10：00进行。主要参数包括吸气时间(TI)，呼气时间(TE)，呼吸频率(RR)，吸呼比(TI/TE)，达峰时间(到达呼气峰流速的时间，TPEF)，达峰时间比(达峰时间与呼气时间之比，TPEF/TE)，公斤潮气量(Vt/kg)，达峰容积(到达呼气峰流速时的容积，VPEF)，达峰容积比(达峰容积与呼气容积之比，VPEF/VE)，剩余25%、50%、75%潮气量时的呼气流速(TEF 25%、TEF 50%、TEF 75%)，呼气峰值流速(PEF)，呼气中期流速/吸气中期流速(ME/MI)，平均吸气流速(MIF)，平均呼气流速(MEF)等。

1.7 观察指标 两组患儿症状体征消失时间、X线胸片吸收时间和住院时间；两组患儿治疗前后潮气呼吸肺功能变化情况。

1.8 疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》制定疗效判定标准[2]。(1)治愈：临床症状及体征消失，体温正常，肺部喘鸣音消失，X线摄片肺部病灶吸收；(2)好转：临床症状及体征减轻，肺部哮鸣音、痰鸣音减少，X线摄片肺部病灶未完全吸收；(3)无效：临床症状及体征均无改善，或恶化或中途改用其他药物者。

2 结果

2.1 两组临床总有效率比较 见表1。

表1 两组临床总有效率比较[n(%)]

注：与对照组比较，aχ2=5.823，6.388，P<0.05。

表1结果表明，观察组治愈率、总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患儿症状、体征消失时间比较 观察组经治疗后退热、咳嗽、喘憋、肺部啰音消失时间，X线胸片吸收时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿症状、体征消失时间比较

注：与对照组比较，at=1.98，2.65，3.55，4.82，3.87，6.97，P<0.05。

2.3 两组患儿治疗前后潮气呼吸肺功能变化比较 见表3。

表3 两组患儿治疗前后潮气呼吸肺功能变化比较

组别nTI/TETEF25%(mL/s)TEF50%(mL/s)TEF75%(mL/s)对照组66治疗前0.61±0.1763.84±12.5366.71±15.2768.49±17.92治疗后0.68±0.26a72.26±15.49a85.64±13.65a96.43±17.21a观察组68治疗前0.61±0.3263.78±16.8967.51±18.2368.34±15.37治疗后0.69±0.13a73.15±12.21a86.47±19.28a97.76±13.78a

注：与治疗前比较，at=3.93,5.00,4.40,4.47,3.36,4.16,3.40,3.80,2.30,6.16,8.08,5.90,3.50,4.61,8.12,5.65,P<0.05；与对照组比较，bt=2.12,3.65,2.87,P<0.05。

表3结果表明，两组治疗前后潮气呼吸肺功能比较，吸气呼气时间比(TI/TE)、公斤潮气量(Vt/kg)、呼吸频率(RR)、达峰时间比(TPEF/TE)、达峰容积比(VPEF/VE)、剩余25%、50%、75%潮气量时的呼气流速(TEF25%、TEF50%、TEF75%)检测差异有统计学意义(P<0.05)；观察组与对照组治疗后比较公斤潮气量(Vt/kg)、达峰容积比(VPEF/VE)、达峰时间比(TPEF/TE)，检测差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

呼吸道合胞病毒是引起小儿病毒性肺炎最常见的病原，可引起间质性肺炎及毛细支气管炎，多为感染性变态反应性炎症，部分患儿病后呼吸道敏感性增高，出现反复喘息，目前缺乏特效的西医治疗方法。呼吸道合胞病毒肺炎急性期辨病属于中医肺炎喘嗽痰热闭肺型范畴，属外邪侵肺，痰热壅盛，肺失宣肃所致。中药清肺平喘汤以宣肺平喘，清泻肺热、降气消痰为组方原则，是国家级名老中医学术继承人指导老师洪霞主任医师治疗痰热闭肺型肺炎喘嗽的经验方，洪岩等[3]已证实了其临床应用的疗效，验证了该方对呼吸道合胞病毒肺炎患儿临床及诱导痰细胞学的影响，其作用机制可能与抑制嗜酸性粒细胞、肥大细胞等炎症细胞的释放有关，以减轻气道炎症反应；为了进一步探索其临床作用机制，故我们对本方是否影响患儿潮气呼吸肺功能变化进行了观察。方中麻黄、杏仁为君药，麻黄宣通肺气、止咳平喘，杏仁苦降肺气，麻杏配伍，一宣一降，畅通肺部气机；半夏、桑白皮、葶苈子、苏子、白果为臣药，黄芩、贝母、白芍、射干、款冬花、大枣、蝉蜕为佐药；苏子降气平喘，葶苈子泻肺利水，半夏辛散温通，可燥湿化痰、消痞散结；合黄芩辛开苦降，清热化痰散结；黄芩善于清肺热，合半夏一入肺经、一入脾胃经，肺胃同治；合白芍化痰解痉，合贝母化痰结，体现寒温并用、相反相成；甘草性甘平，益气祛痰止咳，调和诸药，且能助麻、杏之宣降，为使药。本方用药环环相扣，清肺不忘透邪，宣肺与降气协同，共奏清热、化痰、平喘之效。现代药理学研究表明，该方中所含药物麻黄不仅能平喘，还能抗过敏、解热、抗病毒，能促进肾上腺素能神经和肾上腺髓质嗜铬细胞释放去甲肾上腺素和肾上腺素而间接发挥拟肾上腺素的作用,因其化学结构与肾上腺素相似,亦可直接与支气管平滑肌上的β-肾上腺素受体结合,使支气管平滑肌松驰。阻止过敏介质的释放,可缓解支气管黏膜的肿胀[4]。黄芩中的黄酮类化合物具有抗氧化、清除自由基、抗炎、抗变态反应、抗病毒、调节免疫系统、抑制由凝血酶引起的血小板凝聚等作用[5-6]。苏子、桑白皮具有止咳平喘、抗菌、抗过敏、抗氧化和免疫调节等作用[7-8]。半夏有镇咳、祛痰、抗炎作用[9]，且有较强缓解支气管痉挛的作用[10]。

潮气呼吸肺功能是4岁以下婴幼儿肺功能的检测指标，是判断呼吸系统病情、评估疗效并推断预后的较客观指标之一[11-13]。笔者通过对纳入统计病例观察，结果显示，呼吸道合胞病毒肺炎患儿呼吸频率显著增快，公斤潮气量显著下降。由于肺炎常通气/血流比例失调和气体弥散障碍等导致低氧血症和(或)高碳酸血症。呼吸频率代偿性的增快，以维持每分钟通气量，满足人体氧耗的需要，说明上述两指标检测结果反映了肺部病理改变。观察还发现，呼吸频率及公斤潮气量差异越大的肺炎患儿，临床症状表现和胸片改变也就越明显,提示这两项参数可作为判断肺部炎症通气功能的可靠指标。患儿治疗前后呼吸频率、公斤潮气量、TEF 50%、TEF 75%的差异有统计学意义，说明在病情好转时，随着低氧血症和(或)高碳酸血症的逐渐纠正，潮气量也逐渐增加，呼吸频率即相应降低。在潮气呼吸肺功能检测中，TPEF/TE、VPEF/VE这两个指标可以反映小气道阻塞的程度[14]；其中TPEF/TE在临床比较中更为常用[15]。在本研究中，两组患儿治疗前后的肺功能结果显示，治疗组治疗后TPEF/TE、VPEF/VE两值均显著增高，较对照组差异有统计学意义，考虑与清肺平喘汤能够减少肺炎患儿气道分泌物，减轻小气道管壁的炎性水肿及阻塞，增加肺泡容积，改善低氧血症，降低吸呼比，使肺功能有效改善；提示清肺平喘汤治疗痰热闭肺型呼吸道合胞病毒肺炎既可以减轻症状和缩短病程，而且对潮气呼吸肺功能有改善作用。研究发现射干、麻黄可降低肺组织中转化生长因子β1表达，减轻炎症反应，使支气管管壁和平滑肌厚度下降，减少炎性细胞浸润[16]，和黄芩、白果都有抑制气道重塑的作用[17]，诸药合用可以降低呼吸频率，提高潮气肺功能达峰时间比、达峰容积比而改善肺功能。我们通过对全部病例随访1年，观察发现观察组中6例出现再喘息及潮气肺功能异常，对照组中15例出现再喘息及潮气肺功能异常，提示本方对首次患呼吸道合胞病毒患儿再喘息及肺功能改善有保护作用。

综上所述，潮气肺功能检测是判断呼吸道合胞病毒肺炎婴幼儿肺损伤的重要指标，中药清肺平喘汤可以改善呼吸道合胞病毒肺炎潮气呼吸肺功能，同时对预防患儿再喘息及肺功能改善有持续保护作用，另外对呼吸道合胞病毒肺炎细胞因子学变化有无影响，尚需我们进一步研究。