悬吊训练系统对痉挛型脑性瘫痪患儿平衡和步行能力的影响

张春涛， 刘振寰， 宋翠凤

脑性瘫痪(简称脑瘫)是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限证候群，这种证候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑瘫的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题[1]。脑瘫是继脊髓灰质炎后造成儿童肢体残障的主要疾病之一[2]。由于异常姿势等的出现导致患儿肌力，肌张力的异常，严重影响了患儿的独立站走运动功能，同时对于患儿的核心稳定性也有不同程度的缺失，导致运动功能无法发展，身体平衡控制能力低下。临床研究表明，悬吊训练系统能有效提高脑瘫儿童的下肢运动功能及姿势控制，其采用的评估指标多是非量化的观察指标为主，导致观察结果受主观因素影响大[3]。本研究应用客观的评估指标反映其改善痉挛型脑瘫患儿的平衡和步行能力，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月至12月广州中医药大学附属南海妇儿医院儿童康复科收治住院的脑瘫患儿80例为研究对象，按就诊先后顺序分为对照组和观察组各40例。对照组中脱落4例(在研究过程中改变康复模式)。观察组中脱落1例(因家庭原因转回当地医院康复)。两组患儿性别、年龄、粗大运动功能分级(gross motor function classification system，GMFCS)比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般情况比较(n)

1.2 诊断标准 参照《中国脑性瘫痪康复指南(2015年)》制定的痉挛型脑瘫的诊断标准[1]。

1.3 纳入标准 (1)符合痉挛型脑瘫的诊断标准；(2)年龄2～8岁，男女不限；(3)具有一定的语言理解及表达能力，能配合完成训练项目；(4)GMFCSⅠ～Ⅲ级；(5)入组者均经医院伦理委员批准且患儿监护人同意。

1.4 排除标准 (1)伴有关节、肌肉等器质性病变；(2)伴有严重心肺疾患；(3)伴有先天性遗传代谢疾病；(4)合并癫痫。

1.5 干预方法

1.5.1 对照组 (1)物理疗法[4]：Bobath疗法为主，以改善大运动功能，抑制不正常的姿势反射，诱导正常的运动发育，每次40 min，每日1次，每周6次；手功能训练以改善手功能，每次20 min，每日1次，每周6次。(2)推拿疗法：缓解局部肌紧张，促肌力提高，每次30 min，每日1次，每周6次。(3)针刺疗法：每次30 min，隔日1次，每周3次，3周为1个疗程，疗程间隔2周，共治疗3个疗程。

1.5.2 观察组 在对照组治疗基础上进行儿童悬吊系统训练。(1)悬吊训练：进行双下肢四方位控制训练，逐渐引导身体多方位重心移动来激活不同肌群的控制能力，加强躯干深层肌群肌力的静态控制训练。(2)动作转换训练：通过悬吊的不稳定平台激活四肢与身体的平衡与控制能力，使身体在不同方位下都能够控制身体运动中的能力，从而提升四肢关节的活动协调能力。(3)核心肌群控制训练：主要针对腰腹部肌群做悬吊屈伸训练，对腹肌与腰背部肌群进行收缩与伸展训练，加强躯干的稳定性提高，促使躯干的控制与协调能力提高。(4)由坐到跪训练：完成骨盆旋转重力扭转的运动，提升骨盆的稳定能力与可动性，加强骨盆的运动与控制。(5)跪到单膝跪训练：促通髋关节的分离运动，加强单髋关节的控制能力提升。(6)单膝跪到站立训练：在悬吊装置的配合下完成独自站立的动作，在悬吊装置的帮助下，抵消了身体的部分重力，患儿可以比较轻松的完成动作，加强患儿的运动信心。(7)行走训练：用滑轨悬吊装置辅助患儿完成行走运动能力训练，滑轨训练增加了运动的安全性与娱乐性，孩子们很容易接受。以上运动每次4组，每组5 min。每日1次，每周6次。3周为1个疗程，疗程间隔2周，共治疗3个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 粗大运动功能评估(gross motor function measure，GMFM) 该量表包括88项，从卧位与翻身、坐位、爬与跪、站立位、行走与跑跳5个维度进行评分[3]。全部患儿均予治疗前、治疗后由专业评估人员各评估1次。

1.6.2 足底压力测试 采用GaitView(GaitViewPro2.0)足底压力测试仪，检查前患儿放松休息5 min，裸足站立在测试区域，双手自然下垂，双眼平视前方，测试时间10 s，由GaitViewPro2.0软件系统分析患儿静态重心移动范围。全部患儿均予治疗前、治疗后由专业评估人员各评估1次。

1.7 疗效判定标准 以日常生活活动能力(activity of daily living,ADL)有效值评定患儿临床疗效，参照文献[5-6]拟定。(1)正常化：粗大运动基本接近同龄儿童，无异常姿势，较大儿童能进入正常幼儿园或小学生活，活动基本正常。(2)显效：ADL有效值>50或运动功能提高≥2个运动阶段(抬头、翻身、坐、爬、跪、站、走各代表1个运动阶段)。(3)有效：ADL有效值为30～50或原始反射消失或异常姿势改善。(4)无效：ADL有效值<30。

2 结果

2.1 两组治疗前后GMFM评分比较 两组治疗前GMFM评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组GMFM评分均较治疗前提高，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组治疗后GMFM评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后GMFM评分比较分)

注：与治疗前比较，at=6.176，7.221，P<0.01；与对照组比较，bt=2.073，P<0.05。

2.2 两组治疗前后足底压力测试(静态重心移动范围)比较 见表3。

表3 两组治疗前后足底压力测试(静态重心移动范围)比较

注：与治疗前比较，at=5.638，7.021，P<0.01；与对照组比较，bt=4.738，P<0.05。

表3结果表明，两组患儿治疗前重心移动范围比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患儿治疗后重心移动范围均有不同程度降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)。观察组治疗后重心移动范围低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组治疗前后ADL评分比较 见表4。

表4 两组治疗前后ADL评分比较分)

注：与治疗前比较，at=5.936，6.591，P<0.01；与对照组比较，bt=2.791，P<0.05。

表4结果表明，两组患儿治疗前ADL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患儿治疗后ADL评分均有不同程度提高，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组治疗后ADL评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组临床疗效比较 见表5。

表5 两组临床疗效比较[n(%)]

注：与对照组比较，u=2.775，P<0.05。

表5结果表明，观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

脑瘫儿童大部分有运动损伤后遗症，因为早期异常姿势与原始反射的原因，导致患儿肌肉及骨骼都发生病理性变化，致使患儿失去对自己身体的平衡能力控制，尤其是躯干深层肌肉，也是我们所说的核心肌群。肌肉对身体的稳定作用早期没激活，随着年龄增长，体质量加重，这些核心肌群则越来越难以控制自己的身体。在临床上我们发现，越大的患儿恢复效果越差，虽然四肢肌力经过康复有一定的肌力，但很难长时间维持正常的姿势，因为体质量成为他最大的负担。在这种情况下身体姿势的平衡控制则更难。核心肌群的控制能力低下势必会影响患儿的躯干立直，没有躯干的立直，躯干的重力线就会改变，进而影响髋关节、膝关节、踝关节等，最后导致患儿足底支撑无力，平衡协调能力无法提高，传统运动疗法以徒手训练为主，不仅耗时耗力，内容枯燥单一，而且对于深层核心肌群的肌力训练和感觉运动控制训练束手无策。而核心肌群肌力训练和感觉运动控制训练仍是脑瘫儿童康复治疗中的难点与重点[3]。

悬吊系统训练起源于挪威，这种技术在国际上也逐渐流行，成为物理治疗一个重要的分支，其研究多集中在成人的腰背痛、颈痛、头痛、骨盆疼痛及肩关节疾患等的治疗方面[7-8]。随着悬吊系统训练技术的普及，儿童神康复领域也逐渐引入其作为脑瘫儿童康复中一个重要部分[9]。利用悬吊训练技术来减轻患儿的体质量，减轻负担，在这种环境下才能激活深层肌群，才能实现主动运动的输入，这些感觉与运动的发育是关键性的刺激。从而调节平衡控制能力。在悬吊训练系统的治疗中，利用不稳定的多方位平衡刺激，刺激患儿的平衡与协调能力，尤其是双髋关节、双膝关节，以及踝关节在不同位置下的感觉输入，激活因长期运动障碍导致的平衡能力低下的问题，并逐渐加强躯干对平衡控制能力的提高[10-11]。尤其是在悬吊系统在减重的情况下对站立位的调整起到很好的激活作用，足底的感觉系统压力减轻的前题下，又有基本的控制力，这样很容易完成正常的运动，从而也容易做出主动的运动与反射活动，提高足底感觉系统，通过激发神经网络建立正确的控制功能区，促进平衡、协调、控制及支配能力的正常化，最终消除大脑控制失常导致的异常用力和异常姿势[12]。

本研究结果表明，通过应用悬吊训练系统，GMFM评分明显提高，能明显改善痉挛型脑瘫患儿的粗大运动功能，同时，足底压力测试(静态重心移动范围)结果也较治疗前降低，能明显改善痉挛型脑瘫患儿的站位静态平衡能力。两组临床总有效率分别为88.89%和94.87%，说明悬吊训练系统治疗本病是有效的。因此，我们认为悬吊训练系统是脑瘫运动训练中一种有效的补充治疗方法，同时也减轻了康复治疗师的体力劳动。