康复专科护士指导家庭姿势管理在痉挛型脑性瘫痪患儿护理中的应用

赵宁， 李洁

脑性瘫痪(简称脑瘫)是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限证候群，这种证候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致[1]。患儿异常姿势及异常运动长时间存在。姿势管理是一种通过神经发育学疗法(如控制关键点或感觉刺激)，帮助姿势控制不良患儿，抑制其异常姿势，建立正常的姿势并保持稳定的康复治疗方法[2]。但患儿在医院接受治疗的时间是有限的，大部分时间由家长看护，若家长在患儿治疗时间外忽视对异常姿势的管理，任其随意发展，则易导致整体运动发育的迟滞[3]。因此，姿势的管理除在康复中心进行外，在家庭中进行姿势管理也相当重要[4]。近年来，中国康复医学会康复护理专业委员会组织了多期全国康复专科护士培训班，经过系统培训，康复专科护士具备较高的专业素质和能力，我院截止目前共培养全国康复专科护士10余名。本研究对痉挛型脑瘫患儿采取了由康复专科护士指导家长实施的家庭姿势管理，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月至4月沈阳市儿童医院康复医学科确诊并接受治疗的痉挛型脑瘫患儿50例作为对照组，其中男28例，女22例；年龄1～3岁，平均年龄(2.1±0.3)岁；双瘫19例，四肢瘫11例，偏瘫20例。选取2017年11月至12月确诊并接受治疗的痉挛型脑瘫患儿50例作为观察组，其中男31例，女19例；年龄1～4岁，平均年龄(2.2±0.4)岁；双瘫20例，四肢瘫8例，偏瘫22例。两组患儿在性别、年龄、临床分型方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》中痉挛型脑瘫的诊断标准[1]。

1.3 纳入标准 (1)符合痉挛型脑瘫的诊断标准；(2)年龄1～4岁；(3)本研究经我院道德伦理委员会批准，且患儿家属签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)合并心肝肾等重要器官功能不全者；(2)严重智力障碍、视力障碍、听力障碍者。

1.5 方法

1.5.1 对照组 接受常规康复训练干预，根据患儿年龄、疾病类型制定相应的康复训练计划，包含运动发育控制理论(Bobath)法、神经肌肉本体感觉促进法(PNF)、皮肤感觉输入促同技术(Rood)法以及关节活动度训练、核心稳定训练、物理因子治疗、作业治疗、言语治疗、引导式教育和中国传统推拿按摩疗法等。每项训练每次30 min，每日1次，每周5 d，持续训练6个月。

1.5.2 观察组 在对照组治疗基础上增加家庭姿势管理干预。由全国康复专科护士通过多种方式对患儿家长的家庭姿势管理意识和方法进行强化宣教与示范，包括一对一个性化指导、集中式家长课堂演示、设置病区海报宣传栏、微信公众号消息推送以及在病区内循环播放由康复专科护士操作的姿势管理视频，使家长充分认识到家庭姿势管理的必要性和迫切性。护士制定相应的培训计划，在2周内使家长能够熟练掌握操作要点。主要包括抱姿、卧姿、坐姿、膝立位姿势和站姿。持续训练6个月。

1.5.2.1 抱姿 家长一手托住脑瘫儿的臀部，另一手扶住患儿的肩背部，把患儿头部竖直，与家长之间保持良好的视觉交流(或头放在家长的肩部)，并侧抱在怀中，将内收肌痉挛的双腿分开在家长的身体两侧，轻度屈曲外展，达到缓解内收肌痉挛的目的[5]。

1.5.2.2 卧姿 侧卧位：保持双上肢前伸，两手靠近，髋膝屈曲向前，以利于前臂及手的控制，促进双手正中指向，抑制异常反射，是痉挛型脑瘫患儿最佳床上卧位；俯卧位：适用于痉挛型屈曲严重的患儿，但有严重紧张性迷路反射姿势持续存在时，不宜长时间采取俯卧位；仰卧位：将患儿头及肩垫起，屈髋屈膝，以防身体挺直，也可将患儿放置在恰当的悬吊床内[6]。脑瘫患儿由于存在非对称性紧张性颈反射，不能保持头的中立位，因此在患儿睡眠时，应时常调整睡姿。

1.5.2.3 坐姿 椅或凳坐位：可选用不带靠背的凳子或小木箱练习坐姿，保持头颈与脊柱成一直线，同时髋关节屈曲，膝关节屈曲，全足底着地；床上坐位：家长在患儿身后，用两上肢从患儿双腋下伸向大腿，扶住大腿内侧，将患儿拉向自己，是患儿躯干的重量负荷于他自己的坐位支撑面上，并要保持两下肢外展的姿势[6]。坐位的时候可以在患儿面前的小桌子上放一些玩具，让患儿尽量长时间的保持正确的坐姿，同时还可以进行手功能的训练。

1.5.2.4 膝立位姿势 让患儿双膝部靠拢，大腿与小腿成90°，髋关节充分伸展，躯干与大腿呈直线(180°)，家长给予必要的扶持[7]。

1.5.2.5 站姿 家长在患儿后面，用双手扶住患儿骨盆两侧，让儿童尽可能双腿直立，骨盆保持在中立位上，处于正确的静态站立姿势；在完成静态站立后，逐步在站立时头、躯干、四肢等进行随意活动，并保持相对的平衡，体验正确的站立姿势[8]。

1.6 观察指标

1.6.1 采用脑瘫日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL) 包括个人卫生、进食动作、更衣动作、排便动作、器具使用、认知交流动作、床上运动、移动动作、步行动作9个部分，共50项[9]。按各部分完成程度进行日常生活活动能力评分：能独立完成为2分；能独立完成，但时间较长，每项1.5分；能完成，但需要辅助，每项1分；两项完成1项或辅助也很困难，每项0.5分；不能完成0分，满分100分。分数越高，日常生活活动能力越好。以评定分值作为判断指标。

1.6.2 采用粗大运动功能量表(gross motor function measure，GMFM) GMFM-88分为坐位(60分)、站立位(39分)、爬与跪(42分)、行走与跑跳(72分)、卧位与翻身(51分)5个能区。计分以GMFM-88评分总百分比计算，即5个能区原始分占各自总分百分比之和再除以5，GMFM-88百分比越高，粗大运动功能越好。

1.6.3 家庭姿势管理的依从性及正确率评价 康复专科护士对家长在患儿住院期间的执行情况进行观察并记录，每天抽查1次，患儿家长在护士观察的时间点进行了姿势管理视为依从，在依从的基础上符合姿势摆放要求视为正确。计算患儿家长执行依从率=依从例数/总例数×100%，患儿家长执行正确率=正确例数/依从例数×100%。对未执行或执行不正确的患儿家长，护士会再次为其进行宣教和指导，多次反复强化指导。

2 结果

2.1 两组患儿干预前后ADL评分比较 见表1。

表1 两组患儿干预前后ADL评分比较分)

注：与对照组比较，at=9.889，P<0.05。

表1结果表明，两组患儿干预前ADL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后观察组ADL评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患儿干预前后GMFM-88评分总百分比比较 见表2。

表2 两组患儿干预前后GMFM-88评分总百分比比较

注：与对照组比较，at=9.455，P<0.05。

表2结果表明，两组患儿干预前GMFM-88评分总百分比比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后观察组GMFM-88评分总百分比高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患儿干预后家庭姿势管理依从性及正确率比较 见表3。

表3 两组患儿干预后家庭姿势管理依从性及正确率比较(%)

注：与对照组比较，aZ=34.927，24.897，P<0.05。

表3结果表明，观察组家庭姿势管理依从性和正确率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

脑瘫儿童由于普遍存在姿势性肌张力异常，产生肌肉短缩、身体对线不良，进而影响到姿势控制功能[10]。长期异常姿势与运动不仅严重影响了患儿的日常生活活动能力，而且会导致患儿肢体发生挛缩、变形、脱臼等。脑瘫患儿的治疗是长期而艰巨的过程，而患儿在医院接受医护人员的治疗时间是有限的，其他大部分时间患儿是与父母及其他家庭成员生活在一起，在贯彻24 h肌张力姿势管理策略时，家庭疗育在脑瘫患儿的康复治疗中占有重要地位[3]。本研究结果显示，家长参与姿势管理后观察组的日常生活活动能力和运动功能均高于对照组。24 h肌张力姿势管理理念始于脑卒中康复，其在减少致残率和提高患者生活独立性方面有积极作用[11]。如果家长在患儿的日常生活中对患儿的异常姿势熟视无睹，任其发展，将对患儿的未来生长发育起到极大的不良影响。反之，如果家长能够在脑瘫患儿的一般日常生活活动时，如携抱、喂食、穿衣、洗澡、排便、游戏、睡觉，甚至和患儿交谈，都注意患儿保持一个正确的姿势，对脑瘫患儿的全面康复有着不可替代的重要作用[12-13]。家长积极主动的参与到患儿的治疗中，也能够为患儿创造一个良好的康复环境，增强患儿康复的信心，能够起到正向的引导作用。姿势管理与大运动及适应性是紧密联系的，姿势管理促进了患儿身体核心稳定，提供了患儿中线活动的基础，手部动作丰富了儿童探索环境的方式，拓展了获得信息的途径，活动兴趣也明显增强，改善大运动和适应功能[14]。通过矫正异常姿势，可调节肌肉张力，重建正常的运动形式，促进生长发育。

家长对患儿实施姿势管理需要在专业人员的指导下进行。医生、治疗师和护士作为康复团队都可以对家长进行操作指导，但与家长接触时间较多的人员是护士。护士有充足的时间对家长进行有效的指导和培训，并能够对家长的实施情况进行跟踪反馈，促进家长对姿势管理技巧的熟练掌握。本研究结果显示，在康复专科护士多种形式的指导下，家长参与姿势管理的依从性和正确率明显高于对照组。康复专科护士经过脱产2个月系统培训，无论从康复专科知识，还是专科护理技能均具有较高的水平[15]。由康复专科护士主导的家庭姿势管理是针对痉挛型脑瘫患儿制定的科学、系统、规范的家庭疗育方法，可以使患儿在康复治疗时间以外或出院后得到延续性的康复训练，继续保持训练进度，确保训练效果，有利于控制患儿的异常姿势，改善患儿的运动功能，最大限度地促进患儿回归家庭、回归社会。