针刺四缝穴治疗小儿厌食症疗效和安全性的Meta分析

杨福双， 王中天， 孙丽平

厌食症是儿科常见的消化系统疾病，临床以长期食欲下降、食量减少甚至厌恶进食为特征，各年龄儿童均可发病，但以1～6岁儿童为主，研究显示，儿童厌食症发病率高达12.0%～34.0%，且城市儿童的发病率更高[1]。此病发病率近年来呈上升趋势，长期厌食严重影响小儿的生长发育、营养状况及智力发育，易出现营养不良、佝偻病、贫血及免疫力低下等疾病。现代医学治疗该病主要以药物对症治疗为主，包括促胃动力药、补锌药及适量维生素，而上述药物在使用过程中，存在腹部痉挛、药疹等不良反应以及患儿依从性差、服药时间长及费用高等缺点。针刺四缝穴治疗小儿厌食症在临床多有报道，但目前尚未有研究对其疗效和安全性进行系统评价，因此，本研究采用循证医学方法，筛选出高质量的随机对照试验，对针刺四缝穴治疗小儿厌食症的有效性和安全性进行系统评价，以期为临床提供可靠的理论依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验。

1.1.2 研究对象 经临床诊断确诊为厌食症的患儿，全部患儿均符合《中医病证诊断疗效标准》[2]、第7版《诸福棠实用儿科学》对小儿厌食症的诊断标准。

1.1.3 干预措施 试验组采用针刺四缝穴疗法，对照组采用常规药物疗法。

1.1.4 结局指标 (1)痊愈：患儿食欲恢复正常，食量与正常儿童相似；(2)显效：患儿食欲明显上升，食量明显增多，但还未达到正常水平；(3)有效：患儿食欲有所改善，食量稍微增多，但不明显；(4)无效：患儿食欲仍处于较低状态，食量并未增加。

1.1.5 排除标准 (1)中、英文以外的文献；(2)重复或无法获取全文的文献；(3)原始数据不充分或结局指标缺失且联系作者未果者；(4)试验组联合其他治疗方法；(5)试验设计、实施有缺陷。

1.2 文献检索策略 计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、CBM和WanFang Data数据库，搜集针刺四缝穴对比常规药物治疗方法治疗小儿厌食症的随机对照试验，检索时限为建库至2018年1月。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行。中文检索词包括：小儿厌食症、针刺四缝穴、随机；英文检索词包括：Infantile Anorexia*、children with anorexia*、Acupuncture Point EX-UE10、Prick Point EX-UE10、Treatment Acupuncture Point EX-UE10、randomized controlled trials、random*。此外，对纳入文献的参考文献进行手工检索以获取完整信息。

1.3 文献筛选与资料提取 由2位研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如有分歧，则听取第三方研究者意见解决。提取资料的内容包括：(1)纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表时间等；(2)研究对象的基本特征，包括年龄、例数、病程、疗程等；(3)干预及对照措施；(4)所关注的结局指标。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价 由2位研究者独立使用Cochrane手册推荐的随机对照试验偏倚风险评估工具对纳入研究进行偏倚风险的评价。

1.5 统计分析 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用OR为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性分析采用χ2检验(检验水准为α=0.1)，同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析[3]。明显的临床异质性采用敏感性分析或亚组分析方法进行处理，或只进行描述性分析。Meta分析的检验水准设为α=0.05。采用漏斗图对发表偏倚进行评估。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 初检共获得文献278篇，经过逐层筛选，最终纳入8个随机对照试验[4-11],共计737例患者。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果 基本特征见表1，偏倚风险评价结果见图2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 小儿厌食症的总有效率 有8篇文献的9项研究报道了小儿厌食症治疗后的总有效率，固定效应模型Meta分析结果显示：试验组患者的总有效率较常规治疗组更高，两组差异有统计学意义[OR=4.37，95%CI(2.87，6.66)，P<0.000 01]，见图3。

图2 纳入研究的偏倚风险评价结果

图3 针刺四缝穴与常规治疗对比对小儿厌食症总有效率的影响

2.3.2 亚组分析 由于各研究之间有中度异质性(I2=50%,P=0.04)，考虑年龄、性别、治疗频次等因素分亚组进行分析。最终按照治疗频次分为每周2次、每周1次和两周1次3个亚组，各亚组内纳入的研究资料之间统计学异质性较小(每周2次：I2=0%,P=0.007；每周1次：I2=36%，P<0.000 01)，故采用固定效应模型。结果显示，在两周1次的亚组中，两组之间差异无统计学意义[OR=1.13，95%CI(0.42，3.04)，P=0.80]；在每周2次的亚组中，两组之间差异有统计学意义[OR=5.86，95%CI(1.63，21.08)，P=0.007]；在每周1次的亚组中，两组之间差异有统计学意义[OR=5.96，95%CI(3.53，10.07)，P<0.000 01]，见图4。

2.3.3 不良反应 纳入的8个研究中，有2个研究报告了不良反应[8-9]，但8个研究均报告未见明显不良反应。

2.3.4 发表偏倚 8个研究的总有效率的Meta分析过程存在中度异质性，采用固定效应模型，对其总有效率绘制漏斗图。结果显示，大部分数据点分布在倒漏斗图的中部，且仅有2个数据点分布在倒漏斗图的外部，未见显著的不对称性，提示本研究存在较小的发表偏倚，见图5。

3 讨论

近年来，由于我国人民生活水平的不断提高及饮食结构发生变化，小儿厌食症的发病率呈逐年上升趋势，引起了患儿家长的恐慌及医学界的广泛关注[6]。中医古籍中虽无小儿厌食症的病名，但从其临床表现来看，当属祖国医学所载的“不嗜食”“不思食”“不饥不纳”“恶食”范畴。小儿脏腑娇嫩，具有“脾常不足”的生理特点，若父母喂养不当，小儿乳食不节，或因先天不足，情志抑郁等因素致脾胃损伤，纳化失常，极易引起厌食。中医治疗此病时，除了喂养指导配合心理治疗外，以中药汤剂、中成药及针灸推拿外治法为主要方法。中医治疗脾胃疾患的腧穴较多，其中四缝穴为经外奇穴，具有消食导滞，调理脾胃的功效，其名首见于《奇效良方》：“四缝四穴，在手四指内中节，是穴用三棱针出血，治小儿猢狲劳等证。”为后世《针灸大成》等针灸著作所引载，但其所主治病证并无扩展，皆为小儿猢狲劳，即小儿疳积。近代医家不拘泥于古，在临床实践中大胆地运用四缝穴治疗其他病症，如小儿厌食症，消化不良，腹泻，便秘等消化系统疾病，以及小儿哮喘，咳嗽，支气管炎等呼吸系统疾病[12]，并取得了良好的效果。而且通过点刺四缝穴的方式，可避免煎熬中药之繁琐、患儿服药之困难，且其有无毒副作用，价格低廉等特有的优势。目前，临床上有关针刺四缝穴治疗小儿厌食症的研究多有报道，现代医学认为，小儿厌食症的发病机制主要与胃肠动力不足，胃肠黏膜细胞功能减退，微量元素锌及维生素A的缺乏，Hp感染，肠道内菌群失衡，下丘脑及胃肠激素等因素关系密切[13]。在治疗上，多采用补充微量元素锌、维生素A，使用促进胃动力药物，补充调整肠道的微生态制剂及使用人血丙种球蛋白等方法[14]。与西医常规治疗方法相比，中医针刺外治法具有简单易行，绿色环保，价格低廉等优势，但需要对针刺四缝穴治疗小儿厌食症的有效性和安全性进行评价。目前关于治疗小儿厌食症采用针刺四缝穴及西医常规治疗临床疗效对比的研究较少，对于针刺四缝穴治疗小儿厌食症的疗效及安全性尚不明确，本文采用Meta分析的方法，通过总有效率及不良反应等指标，评价针刺四缝穴治疗小儿厌食症的疗效和安全性。Meta分析结果显示，与西医常规治疗组相比，单纯针刺四缝穴治疗小儿厌食症的总有效率更高，其差异有统计学意义[OR=4.37，95%CI(2.87，6.66)，P<0.000 01]，在亚组分析中显示，每周1次的针刺频率使患儿的依从性及临床效果最佳。试验组患者未见明显不良反应，提示针刺四缝穴安全性高，副作用小。

表1 纳入研究的基本特征

注：T:试验组；C：对照组；-：未报告；纳入研究(詹建华2017)中有2个试验组，两组针刺频次不同，用A、B予以区分。

图4 不同针刺四缝穴频次对比对小儿厌食症总有效率的影响

图5 漏斗图

本研究的局限性：部分研究的基线信息不全或描述不一致；部分研究未采取正确的随机和分配隐藏方法，可能存在选择性偏倚；纳入研究的样本量较少，影响了结论的可靠性；本研究制定了严格的排除和纳入标准，一定程度上限制了其结论的适用性。

综上所述，与西医常规治疗相比，针刺四缝穴治疗小儿厌食症的总有效率更高，每周1次的针刺频率会使患儿的依从性及临床效果达到最佳。因其安全性高，副作用小，操作简单，价格低廉，所以值得在临床上推广应用。受纳入研究的数量、质量及受试者人群的限制，上述结论仍需开展多中心、大样本的高质量研究进一步验证。