集束化护理在肺结核并Ⅱ型呼吸衰竭患者无创通气中的应用

廖巧玲 陈子娇 罗蓝 邓群益 刘国辉

作者单位：518000 广东省深圳市第三人民医院肺病一科

结核病属于广东地区的高发传染病，是我国重点防治的疾病之一。呼吸衰竭是肺结核严重的并发症，是患者死亡的主要原因。目前，无创呼吸机逐渐被应用到肺结核合并呼吸衰竭的临床治疗中，且取得了较好的效果[1]。集束化护理是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患，它是由美国健康促进研究所（The institute for healthcare improvement,IHI）首先提出的，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务和护理结局。本研究分析集束化护理在无创通气AVAPS模式治疗肺结核并Ⅱ型呼吸衰竭中的临床疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择我院2016年7月～2017年6月收治确诊肺结核并Ⅱ型呼吸衰竭患者，具备无创机械通气上机条件，临床医生根据患者实际情况，病情、依从性、意愿，分别跟踪使用无创辅助通气治疗，通气模式AVAPS患者40例，男28例，女12例，年龄20～80岁，平均（47±8）岁，住院天数10～150d，平均（30±8）d。利用随机数字表法将患者分为观察组与对照组，各20例。所有患者均经临床诊断及相关检查确诊。两组患者在年龄、性别等基本资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组均给予积极的抗感染、平喘、祛痰、兴奋呼吸中枢、抗凝等传统治疗。对照组：上机前期及上机期间给予常规的宣教及护理；观察组：首次上机前4h专人负责，观察患者生命体征及心理变化，进行集束化护理，包括：认知干预：告知患者简单的呼吸机工作原理及对其疾病的帮助和治疗作用，上机的意义和上机的重要性，评估患者和家属对使用呼吸机的认知情况、依从性，并以面对面交流、一对一的指导形式进行强化宣教；实际干预：首次上机前4h专人负责，观察患者生命体征及心理变化，针对不同患者产生的不同实际问题进行护理干预，帮助患者解决实际问题和困惑，增加患者上机舒适性和依从性，提高上机成功率；护理问题干预：对于常见的上机护理问题，如胃肠胀气、面部肿胀、人机对抗、治疗阶段出现的不同程度心理问题等进行有针对性的护理干预。观察组与对照组上机后2h、4h分别监测患者动脉血气指标（pH值、PaCO2、PaO2）、临床症状及生命体征、意识变化。

对比分析上机成功率、动脉血气结果变化、临床症状变化、并发症发生率、院内感染发生率、住院费用、患者家属满意度。采用我院自行设计的护理满意度调查问卷对患者家属进行护理满意度调查，主要内容包括护理人员业务素质及服务态度、病房环境、疾病相关宣教等，调查结果分为不满意、满意和非常满意3个等级。

1.3 统计学方法 使用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者经治疗后的上机成功率、患者（或家属）对护理的总满意率比较，观察组明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表1。两组患者经治疗后动脉血pH值、PaO2、PaCO2及呼吸频率等均较治疗前有所改善，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者（家属）的护理总满意率和上机成功率对比[n（%）]

表2 两组患者治疗前后血气分析及呼吸频率比较

3 讨论

肺结核作为常见的呼吸系统疾病，世界卫生组织发布《2017全球结核病报告》指出，2016年有约1040万人患结核病，我国是全球22个结核病高负担国家之一，也是结核病疫情较严重的国家，在全球结核病疫情下降的大背景下，我国的结核病发病率却在近几年出现上升趋势，深圳作为流动人口最多的城市，结核病发病率居高不下，肺结核并Ⅱ型呼吸衰竭发生率也逐年上升，由肺结核合并呼吸衰竭所导致的死亡率非常高[2]，结核病治疗面临巨大挑战。

有创机械通气是治疗肺结核合并呼吸衰竭的有效方法，但建立人工气道给患者造成极大的痛苦，无法保留患者正常的生理功能，容易导致呼吸机依赖，并发症较多，其中呼吸机相关性肺炎的发生率可达18%～60%，死亡率可达50%[3]。

近年来无创呼吸机因其避免了气管切开与气管插管，在临床上广泛应用于肺结核并Ⅱ型呼吸衰竭患者，其具有减少气管插管及其合并症、减少患者痛苦、患者能正常吞咽、进食、容易脱机等优点。但无创呼吸机以往模式存在以下问题：BIPAP提供的通气辅助功效较低；CPAP不提供通气辅助功能；PSA压力水平预设不当不能保证通气量等缺陷，易发生人机对抗、腹胀及胸闷、憋气感等不良反应[4～10]。本研究采用新型模式：平均容量保证压力支持（Average volume assured pressure support，AVAPS）自动调节压力支持水平，以保证患者获得足够的潮气量，因其独特的工作机制，更适合肺毁损导致肺容量减小的结核患者，但部分患者上机早期人机对抗明显，患者不易接受。

国内文献报道[10]，无创机械通气在国内平均失败率约16.7%，其中患者痰液窒息、呕吐物误吸、胃肠胀气和面罩漏气的发生率分别为44.0%、16.0%、44.0%和20.0%。对于集束化护理在无创通气AVAPS模式治疗肺结核并Ⅱ型呼吸衰竭的研究，国内尚未见相关报道及临床研究。本课题选择我院2016年7月～2017年6月收治的确诊肺结核并Ⅱ型呼吸衰竭患者40例，根据患者病情使用AVAPS无创通气模式辅助通气治疗，利用随机数字表法将患者分为观察组与对照组。通过临床治疗后进行统计分析，结果显示：观察组患者的上机成功率为100.0%，对照组为75.0%；观察组患者（或家属）的护理总满意率为95.0%，对照组为55.0%；动脉血pH值、PaO2、PaCO2及呼吸频率等均较治疗前有所改善，观察组的改善效果更为明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

本研究通过临床实践及观察，统计分析，传统的上机前宣教及护理缺乏个性化、动态化，不能针对个体特点拟定护理措施，集束化护理干预的优点是针对问题而制定的一系列有循证支持的联合护理措施，提升AVAPS模式治疗肺结核并Ⅱ型呼吸衰竭上机成功率,缩短治疗时间。上机前期可降低早期人机对抗，提高上机成功率、通气安全性和有效性，适用于更多需要提高通气安全性的患者，改善患者的舒适性，提高患者生活质量和满意度，降低患者插管率和死亡率，缩短肺结核并Ⅱ型呼吸衰竭患者住院时间，减轻患者经济负担；降低住院患者陪护率，从而减少患者家属感染结核机率，有效提高患者的认知性和依从性，具有较大的社会效益和经济效益，值得推广。