筋膜内保留神经的前列腺癌根治术对不同性功能状态患者术后勃起功能的影响

叶照华 米其武 罗杰鑫 李志雄 陈祐君

作者单位：523000 广东省东莞市人民医院泌尿外科

随着保留神经的前列腺癌根治术的提出[1]，目前局限性前列腺癌患者的治疗除了保障前列腺根治术的控瘤效果外，也必须同时兼顾保存患者的性功能和排尿功能[2]。随着腹腔镜的推广，筋膜内和筋膜间保留神经的前列腺癌根治术是两种常见的保存患者性功能和排尿功能的手术。部分研究认为，筋膜内的根治术可以更好地保存患者性功能和排尿功能[3，4]。然而，有研究发现筋膜内组患者的切缘阳性率高于筋膜间组[5]。此外，大多数研究仅仅是针对整体患者人群进行分析，对于术前已经存在性功能障碍的患者，是否还需要积极进行保存神经的手术目前尚缺乏相关报道。本研究探讨筋膜内和筋膜间保留神经的前列腺癌根治术对患者性功能和手术效果的影响，并进一步分析对于术前已经存在性功能障碍患者保存神经手术的意义。

1 材料与方法

1.1 一般资料 以2014年1月～2017年6月我院收治的65例患者为研究对象。患者纳入标准：年龄55～65岁，均行前列腺穿刺活检证实为前列腺癌，穿刺前PSA＜20μg/L，病理Gleason评分≤7分，前列腺重量≤70g。盆腔MRI和全身骨扫描未发现前列腺以外的转移病灶及淋巴结侵犯。TNM分期：T1～T2期。无心肺脑严重基础疾病，无手术禁忌证。排除标准：最终病理分期为T3期以上、切缘阳性或术中所见侵犯外周，需增加切除范围者。患者均接受保留神经的前列腺癌根治术，其中35例接受筋膜内手术（筋膜内组），30例接受筋膜间手术（筋膜间组）。

1.2 治疗方法

1.2.1 筋膜间手术 将盆底筋膜、前列腺表面的脂肪和疏松结缔组织分离，进而暴露耻骨前列腺韧带及耻骨后间隙。必要时将前列腺韧带切开，阴茎背深静脉复合体用2-0可吸收线缝扎。拉动导尿管确定前列腺、膀胱颈交界后，使用超声刀分离膀胱颈和前列腺。将精囊游离，并离断双侧输精管。

1.2.2 筋膜内手术 手术过程中不切开患者盆腔筋膜，于膀胱颈口的1点和11点方向纵向切开患者前列腺筋膜，紧贴前列腺包膜对前列腺的前面、两侧及前列腺尖部进行分离，保留血管神经束。

1.3 评估内容 评估患者术前勃起功能（IIEF-5量表），按照患者术前IIEF-5评分将患者分为性功能正常组（IIEF≥22分）和性功能异常组（IIEF＜21分）；记录术中出血量、手术时间等；观察术后3、12个月患者性功能、控尿功能、血清前列腺特异抗原水平（PSA）。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料使用t检验，计数资料使用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术前年龄、BMI、PSA、IIEF-5评分差异无统计学意义（P＞0.05），术中两组出血量、手术时间差异也无统计学意义（P＞0.05），见表1。筋膜内组切缘阳性5例（14.3%），筋膜间组切缘阳性3例（10.0%），两组切缘阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）。术后两组患者3、12个月控尿功能差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组患者围手术期一般资料比较

表2 不同手术方式术后控尿功能比较[n（%）]

在术前性功能异常组中，筋膜内切除和筋膜间切除患者术后3、12个月时勃起功能评分差异无统计学意义（P＞0.05）。在术前性功能正常组中，筋膜内切除和筋膜间切除患者术后3个月时勃起功能评分差异无统计学意义（P＞0.05），但在术后12个月时筋膜内切除患者的IIEF-5评分高于筋膜间切除者（P＜0.05），见表3。随访期间两组切缘阴性的患者均未观察到生化复发。

表3 不同手术方式患者术后性功能比较（IIEF-5评分）

3 讨论

前列腺癌是十分常见的男性泌尿系统肿瘤之一。虽然前列腺两侧的神经束在维持勃起和控尿功能方面的作用并未完全阐明，但是普遍认为保留前列腺周围筋膜和盆内筋膜可以更好地保存患者的勃起功能和控尿功能[6]。

临床分期T2期及之前是保留神经的前列腺癌根治术适应证。术中保留神经的难点主要包括阴茎背深静脉复合体的处理、游离前列腺后部、切断尿道、血管神经的保留等。术中需要保留的血管神经束位于前列腺侧后方，筋膜内的前列腺切除术在分离前列腺包膜和筋膜之间进行，这样可以充分保留前列腺筋膜周围组织，进而减少对位于前列腺筋膜和盆内筋膜血管神经束的损伤，而最大程度地保护患者的勃起功能和控尿功能。而且手术过程中保留了患者的耻骨前列腺韧带和耻骨膀胱韧带，能够使患者在术后早期恢复尿液存储和控制排尿功能。筋膜内的切除全程钝性分离，电凝使用频率低，也会降低对患者的损伤，加速患者术后康复。相对而言，筋膜间组不仅钝性分离次数少，而且未保留患者的耻骨前列腺韧带和耻骨膀胱韧带，有可能加重术中创伤，延缓患者尿液存储与控制功能的恢复。而且筋膜间组于前列腺筋膜和盆内筋膜之间分离切除前列腺，极易损伤位于前列腺两侧的血管神经束，加重患者控尿和勃起功能的损害[4,7]。本研究中，两种手术方法患者的控尿功能差异无统计学意义，但对于术前勃起功能正常的患者，筋膜内手术组术后勃起功能恢复优于筋膜间组，与其他研究结果类似[8,9]。提示最大限度地保留患者前列腺后侧方血管神经束对保存患者勃起功能有十分重要。

一种说法认为，筋膜内切除分离更靠近前列腺包膜，会潜在地增加切缘阳性率[5]。然而本研究中，筋膜内切除组和筋膜间切除组的切缘阳性率并无明显差异，同时，随访期间内，两组患者均无生化复发。相关研究认为，筋膜内切除对临床分期T3期患者确实会造成切缘阳性率的增加[10]，但对于低危患者，筋膜内切除不会增加切缘阳性率[11，12]。