阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷治疗冠心病不稳定型心绞痛疗效研究*

史伟东,胡云平,冯 燕，钟 声,翟向伟,曹亚斌

1.陕西省宝鸡市人民医院心血管内科(宝鸡 721000),2.西安急救中心(西安 710018)

主题词 心绞痛, 不稳定型/药物疗法 阿司匹林/治疗应用 氯吡格雷/治疗应用

冠心病不稳定型心绞痛(Unstable angina pectoris,UAP)属于一种介于慢性稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的心肌缺血状态，属于急性冠脉综合征的一种,该病易合并发生心律失常、心力衰竭，发病迅速、易反复，严重可导致患者死亡[1]。UAP患者冠状动脉造影中,多数患者存在不稳定斑块,易发展为急性心肌梗死，因不稳定型冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂并发血栓,可造成管腔狭窄度出现急剧变化,导致管腔出现不完全性闭塞。该病好发于老年群体，随全球老龄化速度增快,心血管疾病发生逐年增多，UAP发生率亦呈逐年上升趋势。常规标准治疗多选用阿司匹林[2]，目前有多数报道表示[3]，在标准治疗基础上加用氯吡格雷可收获到更理想的临床效果[4]，本文旨在分析氯吡格雷联合阿司匹林治疗UAP疗效，探讨联合药物治疗对患者生存质量的影响。

资料与方法

1 一般资料 以2013年6月至2014年6月收治于宝鸡市人民医院心血管内科的74例UAP患者为研究对象，通过随机数字表法分为观察组和对照组两组，观察组37例，男20例，女17例，年龄49～73岁，平均年龄(61.2±3.6)岁。对照组37例，男21例，女16例，年龄50～74岁，平均年龄(61.9±4.1)岁。两组患者的性别组成、年龄分布等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，组间具有可比性。所有纳入研究的患者，告知情研究的具体目的及方案，并签署知情同意书。纳入标准：所有患者均符合中华医学会心血管分会和中华心血管病杂志编委会制定的《不稳定型心绞痛诊断和治疗建议》中的诊断及治疗标准[5]，经影像学、实验室检查确诊为UAP，无冠状动脉介入治疗史。排除标准：排除合并有脑血管疾病、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、糖尿病、精神疾病患者，排除抗血小板药物过敏患者。

2 治疗方法 所有患者采取常规治疗，给予卧床休息、吸氧、镇静、改善心肌供血、降低心肌耗氧量治疗，根据病情使用血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类、硝酸酯类、β-受体阻滞剂药物。同时加强饮食控制，禁浓茶、咖啡等刺激心血管食物，指导患者低盐低脂饮食，戒烟酒，多食用水果、蔬菜。对照组在常规治疗基础上采用阿司匹林肠溶片治疗(生产批号1305101)，阿司匹林嚼服首次剂量为300 mg/d，而后调整为100 mg/d。并使用低分子肝素钙治疗(生产批号130203)，行4000 U皮下注射，1次/12h，低分子肝素钙治疗1周。观察组在对照组的方案上加用氯吡格雷(生产批号13032501),首次嚼服300 mg/d，而后调整剂量为75 mg/d。

3 观察指标 ①疗效指标：根据患者症状、体征改善的情况，并结合心电图检查来判定疗效。显效：患者心绞痛未再次发作，心电图检查结果显示ST段恢复80%以上，或T波倒置变为直立，或达到正常水平，血流动力学指标检测恢复到正常水平；有效：心绞痛发作次数降低50%以上，且疼痛程度减轻，心电图检查结果显示ST段恢复>50%，超过50%的血流动力学指标正常；无效：患者的临床症状或体征无改善，或有加重的情况存在，均未达到上述指标水平[10]。②SAQ心绞痛量表：SAQ量表评价患者生存质量，主要包括有躯体活动受限度、疾病认识度、心绞痛发作情况、心绞痛稳定情况、治疗满意度五项评分，评分越高表示该项指标越优，生存质量越好。③其他指标：统计患者的心绞痛发作频率、发作持续时间，住院天数、出院时6 min步行距离。

结 果

1 两组患者临床疗效指标对比 见表1。两组均具有一定临床疗效，临床治疗总有效率，观察组显著高于对照组，两组差异具有统计学意义(2=18.299，P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效对比[例(%)]

2 两组患者SAQ量表各项评分对比 见表2。SAQ各项评分结果显示，治疗前两组间各项评分均无统计学差异(P>0.05)，治疗后各项评分观察组明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组内，治疗前后各项评分均显著改善(P<0.05)，对照组部分指标显著改善(P<0.05)。

3 两组患者心绞痛发作次数及持续时间对比 见表3。两组治疗前后，心绞痛发作频率及每次发作持续时间均较治疗前显著改善(P<0.05)，治疗后观察组患者发作频率低于对照组(P<0.05)，发作持续时间显著短于对照组，两组间差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者SAQ各项评分对比(分)

表3 两组患者治疗前后心绞痛发作次数及持续时间

4 两组患者住院天数及6 min步行距离对比 见表4。住院天数观察组比对照组显著缩短(P<0.05)，治疗后观察组6 min步行距离比对照组显著延长,两组间差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者住院天数及6 min步行距离对比

讨 论

UAP临床表现通常为心肌梗死后心绞痛、初发心绞痛、恶性劳力性心绞痛，可出现心绞痛进行性加重，多发于休息时或夜间，发病持续时间较长，属于心内科急性冠脉综合征中的一种常见疾病，且病情较为严重，预后较差。UAP主要病理基础包括不稳定斑块、斑块裂隙或破裂、血小板聚集、抗纤溶性功能减弱、凝血机制增强、缩血管作用增强、血栓形成等[1]，此病理基础同时也是急性冠心病事件发生的主要影响因素。研究人员表示[6]，急性冠状动脉缺血患者，UAP患者均以灰白色血栓为主，研究认为冠状动脉狭窄处的血小板聚集是导致急性冠状动脉综合征事件中起到初步、主要的作用，因此针对与UAP患者抗血栓治疗是必要的[7]。而从血栓形成来看，则主要包含凝血酶激活为主的红血栓途径以及血小板激活为主的白血栓途径，因此抗血栓治疗应进行抗血小板及抗凝治疗，在抗凝治疗方面本文采用了常规使用的低分子肝素钙治疗，在抗血小板方面，欧美各大心脏学会相继发表或更新了急性冠脉综合征的诊治指南，对于急性冠脉综合征的抗血小板治疗达成广泛共识[8]，认为针对该类患者应早期使用双重抗血小板治疗，即早期应用氯吡格雷联合阿司匹林为双重强化抗血小板治疗，同时也成为我国2008年相关共识的制定基础。

阿司匹林是一种非甾体类的抗炎药物，该药物是通过将血小板内环氧化酶中的活性部位乙酰化，进而对血栓素A2的生成起到很好的抑制作用，对血小板的聚集产生阻滞作用。该药物在不稳定型心绞痛、心房颤动、心肌梗死、一过性脑缺血发作等心脑血管疾病的防治中得到广泛应用。近年来，有文献报道[9]，少数冠心病患者在小剂量应用阿司匹林后，急性冠脉综合征仍未得到改善，增加剂量后，仍未取得满意的治疗效果，反而胃肠道出血、哮喘等不良反应的发生率有明显提高。临床上将该现象定义为阿司匹林抵抗，所以对于这类患者，单用阿司匹林，并不能达到预防急性冠脉事件发生的目的。

而从氯吡格雷此种药物来看，其属于一种新型的噻吩吡啶类抗血小板药物，该药物可以抑制血小板膜糖蛋白纤维蛋白原结合位点，该位点与二磷酸腺苷(Adenosine diphosphate, ADP)受体结合相耦联，能够对ADP介导的糖蛋白IIB/IIIA受体活化产生有效的阻滞作用，有效阻滞ADP与血小板受体的结合，对血小板聚集产生抑制作用。该药物见效迅速、吸收完全，具有高效性、不可逆性的特点，对ADP释放后导致血小板异常活化扩增方面具有抑制作用，对其他激动剂诱导血小板凝集起到较好的阻滞作用。从血栓素A2和ADP来看，这是血小板发生聚集反应中相互独立的两个十分重要的环节，对于UAP患者而言，联合应用氯吡格雷和阿司匹林[8]，可以让药物在血小板聚集的不同环节上发挥阻滞作用，进而可以起到较强的抗血小板聚集功效。根据国际抗血栓协作组所做的一项纳入287项研究的荟萃分析表示，采取抗血小板治疗可降低22%的心血管事件发生率，同时研究发现，氯吡格雷+阿司匹林联合治疗其有效性明显优于任何单药的治疗。也有相关研究表明[10]，氯吡格雷或者阿司匹林单药治疗UAP患者，两组药物的治疗疗效差异不具有显著性，而联合使用此两种药物，首先阿司匹林不会干扰氯吡格雷的药物疗效，其抑制血小板聚集的作用不受影响，同时，氯吡格雷却可以明显提高阿司匹林所发挥的诱导血小板聚集作用，药物联用则具有更优的治疗效果。从本文研究结果来看，氯吡格雷与阿司匹林联用的观察组临床治疗总有效率显著高于对照组，即优于单独应用阿司匹林治疗(P<0.05)，与文献报道研究一致。而从心绞痛发作频率、持续时间、6 min步行距离来看，治疗后的此些指标数据情况也均由于对照组(P<0.05)，住院时间短于对照组(P<0.05)，说明氯吡格雷与阿司匹林联用治疗UAP患者的临床疗效确切，可显著改善患者症状，促进病情恢复。

此外，SAQ量表是目前评价心绞痛患者生存质量的工具之一，该量表包括了躯体活动受限度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况、治疗满意度、疾病认知度这五个维度，评分越高则表示生存质量越优。且多数研究证实该量表用于评价心绞痛患者生存质量具有较高的信度、效度及反应度。从本文研究结果来看，氯吡格雷联合阿司匹林治疗的观察组患者SAQ各项评分均优于对照组，也说明观察组的用药方案可改善患者生存质量，故氯吡格雷联合阿司匹林治疗UAP值得推广应用。