卡托普利联合小剂量胺碘酮对病毒性心肌炎合并室性心律失常患儿心电图、心肌损伤标记物和心功能的影响

李 梅，李晓丽

1.延安大学附属医院(延安716000)，2.陕西省志丹县人民医院(志丹717500)，3.陕西省安康市中心医院(安康725000)

主题词 心肌炎，病毒性/药物疗法 卡托普利/治疗应用 胺碘酮/治疗应用 心功能

病毒性心肌炎(VMC)是儿科较为常见的由肠道或上呼吸道病毒感染引起的心肌炎症性疾病，亦是一种严重危害儿童身心健康的后天性心脏疾病。VMC主要的临床表现为体温升高、心悸、胸闷或胸痛、呼吸困难等，严重者发生心力衰竭甚至心源性死亡。由于病毒侵害可导致弥漫性和局灶性心肌损伤，因此VMC患儿容易发生心律失常，其中以室性心律失常(VA)最为常见[1]，有报道显示，VMC患儿通过动态心电图检查发现约有51%可发生VA，其中以室性期前收缩(PVC)、非持续性室性心动过速(NSVT)为主要类型[2]。VA不仅增加了本病的治疗难度，还显著增加了病死率。因此如何早期治疗此类患儿的VA，促进心肌电生理恢复，对于改善患儿预后至关重要。既往临床中给予传统的心肌保护联合抗心律失常药治疗，但综合疗效不甚满意。鉴于此，本研究采用卡托普利联合小剂量胺碘酮治疗VMC合并VA患儿60例，探讨其对患儿心电图、心肌损伤标记物和心功能的影响。

资料与方法

1 一般资料 选取2016年7月至2018年1月我院收治的VMC合并VA患儿118例，纳入标准：VMC诊断符合中华医学会制定的《病毒性心肌炎诊断标准(修订草案)》[3]相关标准；患儿均处于急性期；VA诊断符合《室性心律失常中国专家共识》[4]相关标准，主要类型为性室性期前收缩(PVC)，且发生频率≥150次/h，伴或不伴有非持续性室性心动过速(NSVT)。血液学检查显示心肌损伤标记物(心肌酶和cTnI)均有不同程度升高；超声心动图检查伴有不同程度的心室壁运动减弱，左心室增大和舒缩功能异常等。排除标准：引起血流动力学障碍的恶性心律失常，其他原因引起的心脏病，严重肝、肾功能障碍，甲状腺疾病，造血系统疾病和自身免疫系统疾病。将118例患儿按照随机数字表分为观察组和对照组，观察组60例，年龄4～10岁，平均(6.29±2.10)岁，男32例，女28例，病程2～8 d，平均(5.18±2.11) d；对照组58例，年龄5～10岁，平均(6.43±2.28)岁，男32例，女26例，病程2～10 d，平均(5.34±1.96) d。两组年龄、性别、病程等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 两组均接受常规基础治疗，包括给予利巴韦林注射液治疗,将其[剂量为10 mg/(kg·d)]加入5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注；维生素C注射液，将其[剂量为4～12 mg/(kg·d)]加入5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注；同时给予胸腺肽提高免疫力，1,6二磷酸果糖营养心肌等治疗。对照组在其基础上给予盐酸胺碘酮片治疗(国药准字: H31021872)，首周以每日剂量15 mg/kg分2次口服，第2周改为每日剂量15 mg/kg，每日1次；连续治疗2周；观察组在对照组基础上给予卡托普利口服治疗(国药准字H46020126)，剂量为0.5 mg/(kg·d)，每日3次，连续口服2周。

3 观察指标 ①两组治疗前后均接受24 h动态心电图的检查，记录PVC、NSVT发生频率；并记录心率变异性(HRV)相关参数，包括SDNN、RMSSD、SDANN和PNN50。②治疗前后抽取患儿空腹静脉血，采用日本日立公司7600型全自动生化分析仪检测血浆肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酸激酶(CK)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、乳酸脱氢酶(LDH)和天冬氨酸转氨酶(AST)。③治疗前后采用飞利浦IE33型心脏超声仪检查左室射血分数(LVEF)、心室短轴缩短率(FS)、左心室舒张末期内径(LVEDD)和左心室收缩末期内径(LVESD)和E/A。④记录两组治疗过程不良反应。

4 临床疗效评定 ①VA治疗疗效评定，依据《心血管药物Ⅲ期临床试验疗效标准》[5]实施评定，显效：24 h动态心电图显示，PVC或NSVT发生频率较治疗前较少≥90%；有效：PVC或NSVT发生频率较治疗前较少≥50%；无效：减少<50%或发生频率增加。②VMC治疗疗效评定[3]，有效：患儿治疗后临床症状消失或基本消失，实验室检查指标(心电图、心肌损伤标记物和心脏超声等)基本正常或显著改善；有效：患儿治疗后临床症状有所缓解，实验室检查有一定程度恢复；无效：患儿临床症状、实验室检查无改善甚至恶化。总有效率=(显效+有效)/治疗总例数×100%。

结 果

1 两组临床疗效比较 见表1。观察组VA和MVC治疗的总有效率显著高于对照组(P<0.05)。

2 两组治疗前后24 h动态心电图检查结果比较 见表2。两组治疗后PVC、NSVT频率较治疗前显著降低， HRV相关参数(SDNN、RMSSD、SDANN和PNN50)较治疗前均显著升高，观察组治疗后以上指标均优于对照组(P<0.05)。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

表2 两组治疗前后24 h动态心电图检查结果比较

注：与治疗前比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05

3 两组治疗前后血浆心肌损伤标记物比较 见表3。两组治疗后血浆CK-MB、CK、cTnI、LDH和AST较治疗前均显著降低，观察组治疗后以上心肌损伤标记物水平均低于对照组(P<0.05)。

4 两组治疗前后心功能相关参数比较 见表4。两组治疗后LVEF、FS和E/A较治疗前均显著升高(P<0.05)， LVEDD和LVESD均较治疗前显著降低(P<0.05)，观察组治疗后以上指标均优于对照组(P<0.05)。

表3 两组治疗前后血浆心肌损伤标记物比较

注：与治疗前比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05

表4 两组治疗前后心功能相关参数比较

注：与治疗前比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05

5 不良反应 对照组出现2例轻度恶心呕吐、1例头晕；观察组1例出现轻度皮疹，2例恶心呕吐，2例头晕；经过减量或停药后不良反应均缓解。两组均无低血压发生；复查肝肾功能无异常。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

VA是VMC患儿最常见心律失常类型之一，尤其在发病的急性期其发生率高达50%，VA可对患儿造成诸多危害，比如可造成心室舒缩不均一性，诱发心功能障碍，增加心源性死亡风险[6]；还可显著增加治疗难度，增加住院时间和医疗费用。VMC发生VA的机制可能有以下几点：①病毒感染后可激活机体体液和细胞免疫系统，大量中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞侵润在心肌组织中，对心肌组织造成炎性损害，弥漫性或局灶性病灶易形成折返环，此类心肌电重构可诱发VA[1-2]；②病毒感染可损伤心肌组织中小血管和微循环，诱导心肌细胞缺血缺氧，心肌细胞电生理改变，导致心肌细胞自律性增加而诱发心律失常；③VMC中肾素-血管紧张素系统和交感神经系统常处于过度激活状态，尤其前者分泌的神经内分泌因子如血管紧张素Ⅱ(Ang-II)可直接导致心肌损害，还能导致心肌重构，诱导心肌细胞动作电位去极化不均一性，而诱发VA[7]；④VMC由于应激反应、神经内分泌系统激活常合并自主神经功能紊乱，表现为交感神经活性增强，而迷走神经神经活性减弱，通过心电图可发现HRV相关参数水平减低[8]。HVR降低反映了心肌损害的程度，还能够反映心功能不全和VA发生风险[9]。心肌损伤标记物是目前评价VMC病情严重程度和预后的重要的指标，包括心肌酶和cTnI，其中CK-MB和cTnI均为是评价心肌损伤的“金标准”，具有较高的敏感度和特异度[10]。心功能评价亦是VMC诊治中的重要项目，通常采用超声心动图检查实施，由于病毒感染造成心肌损伤，患儿心脏结构和功能受损，如左心室扩大和舒缩功能下降[11]。因此，早期如何加强心肌保护、改善心功能，对于抑制VA的发生具有重要的临床意义。

胺碘酮是临床常用的广谱类抗心律失常药，在治疗成儿或儿童的室上性或室性心律失常均有较好的疗效，尤其适用于伴有器质性心脏疾病的患者[12]。在抗心律失常药物分类中其归属为Ⅲ类，能够阻滞心肌细胞膜Ca2+、K+和Na+等离子通道，延长动作电位时程和有效不应期，减慢传导速度，因此可阻断折返激动；还能够减低异位起搏点自律性；此外该药还可阻断血管中的α、β肾上腺素能受体，舒张血管，减低心脏前后负荷，改善心肌缺血缺氧等。该药存在一定副作用，如具有降压作用，轻微的负性肌力作用，还能导致Q-T间期延长。但该药整体使用上是安全的，相关研究亦证实了采用小剂量胺碘酮维持治疗小儿心律失常中不仅疗效满意，且不良反应少[13]。

卡托普利是临床常用的心血管活性药物之一，属于血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂，其基本的药理功能为抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，抑制ACE活性， 降低血浆AngⅡ含量。该药不仅在成人心力衰竭、高血压等疾病中具有较好的疗效，亦常用于小儿扩张性心肌病中，具有良好心保护功能[14]；该药还具有以下药理学功能：①卡托普利通过抑制AngⅡ，从而抑制心肌纤维化，抑制心肌损伤后的胶原瘢痕生成，阻断左室重构，抑制折返激活环路形成，从而降低心律失常发生风险[15]；②可以抑制炎症反应和氧化应激[16]，清除氧自由基，保护心肌细胞膜和线粒体，改善心肌细胞能量代谢；③卡托普利通过抑制RAAS和交感神经活性，改善自主神经功能，提高HRV，不仅有利于降低心律失常发生率，还能够提高心肌做功指数[17]。

本研究结果显示，观察组临床疗效高于对照组；两组治疗后动态心电图检查中VA发生频率均显著降低，HRV参数均升高，且观察组治疗后以上指标改善情况优于对照组，提示了卡托普利联合胺碘酮在抑制VA，促进心律转复，改善自主神经功能方面具有显著的优势；两组治疗后心肌损伤标记物均显著降低，且心功能指标LVEF、FS、E/A、LVEDD和LVESD均显著改善，且观察组治疗后以上指标改善情况优于对照组，提示了卡托普利联合胺碘酮在心肌保护、改善心脏结构功能方面疗效更佳，且安全性好。