同型半胱氨酸与冠心病、尿酸及血脂的相关性研究*

席新龙,王 君△,赵 棉,申 鸿

1.西安市第一医院(西安710002),2.西安交通大学医院(西安710061)

主题词 冠状动脉疾病 同型半胱氨酸 尿酸 因果律

目前，心血管疾病已经是危害居民健康的首位疾病，来自2017年6月中国心血管病中心对外发布的《中国心血管病报告2016》显示，我国的心血管疾病死亡病例在2015年仍居第一位，高于恶性肿瘤及其他种类疾病，每5例死亡病例中有2例死于心血管病[1]。目前，同型半胱氨酸(Hcy)被人们认为是冠心病(CHD)的独立风险因子，它在CHD的发生发展中起了一定的作用。CHD是引起心功能不全的主要病因,CHD合并心功能不全是一种慢性、进行性、致命性的病理变化过程,最终导致心脏排血量不能满足机体的需要,从而引起激素激活、血流动力学变化，严重影响了居民身体健康[2]。CHD危险因素很多，通常血脂中的各组分如甘油三酯(TG)、总胆固醇(TCH)、低密度脂蛋白(LDL)被认为是传统的风险因子。近年来，Hcy、UA也被认为是冠心病的风险因子，本研究讨论了Hcy与冠心病关系以及与UA、TG、TCH、载脂蛋白A1(APOA1)、LDL、HDL的相互关系，为冠心病的预防提供信息。

对象与方法

1 研究对象 收集2015年1月至2017年12月在西安市第一医院心脏介入室所进行冠脉造影手术的1983例病人信息数据，其中男1265例，女718例。剔除了信息不齐全病例以及符合排除标准病例，一共获得535例冠脉造影患者的病例信息。其中男347例(27.43%)，女188例(26.18%)；535例患者经冠脉造影术确诊冠心病例337例(其中男性252例，女性85例)，非冠心病198例(男95例，女103例)。纳入标准：临床症状有胸痛症状但不能确诊冠心病；平板试验阳性并有胸闷气短等心绞痛症状；心电图有明确的缺血性S-T段改变；临床诊断的起病6 h之内急性心梗；原因不明的心功能不全，心律不齐，心脏扩大等临床症状的患者。排除标准：剔除资料不全以及可引起分析指标产生变化疾病的病例，如：心脏功能衰竭、肝脏功能异常、糖尿病引起的肾功能异常、严重感染、肿瘤、可能使血液中各检测指标产生变化的代谢类疾病以及问诊困难的患者。

2 研究方法

2.1 冠状动脉造影方法：冠脉造影数字减影仪由德国西门子公司生产，从事冠脉造影医师均为主治及以上临床医师，并经过统一培训并取得合格证书方可从事冠脉造影手术。造影过程一般为经皮穿刺桡动脉或股动脉，通过导管经皮沿动脉逆行至升主动脉根部，然后寻找左或右冠状动脉口插入导管，注入造影剂，观察冠状动脉显影情况。首先临床医师通过目测观察四支冠状动脉血管(LM、LAD、LCX、RCA)是否狭窄及狭窄程度，再运用测量软件通过点击狭窄血管闭间两点获得狭窄间距，获得狭窄程度具体数据。冠心病诊断标准：患者至少有一支病变血管狭窄≥50%即可诊断为冠心病[3]。

2.2 实验室检查：血液生化指标检测为急诊住院手术患者，术后次日上午7:00～9:00点采血；择期住院患者，术前早晨7:00～9:00采血；检测指标有UA、Hcy、TG、TCH、AOPA1、HDL、LDL；生物参考区间：Hcy：4.0～15.4 μmol/L；UA:90～420 μmol/L；TG：0.34～1.70 mmol/L；TCH：2.33～5.6 mmol/L；AOPA1：1.0～1.6 g/L；APOB：0.6～1.1 g/L；HDL：0.95～1.95 mmol/L；LPa ：0～300 mg/L；LDL：健康人群2.07～3.10 mmol/L，心脑血管疾病危险人群<2.6 mmol/L。

2.3 检测仪器：贝克曼AU5800全自动生化仪，每日做三水平室内质控以保证工作质量，每年全国三次室间质控、陕西省两次室间质控回报结果均为优秀。

结 果

1 冠心病组与非冠心病组Hcy水平比较 见表1。535例患者经冠脉造影术确诊冠心病337例，非冠心病198例。根据冠脉造影显示的4支冠状动脉狭窄程度，其中1支狭窄程度≥50%即可诊断为冠心病，将病例分为冠心病组和非冠心病两组。冠心病组Hcy水平明显高于非冠心病组(P<0.01)。

表1 冠心病组与非冠心病Hcy水平比较

2 冠状动脉狭窄分组的Hcy水平比较 见表2。冠脉狭窄支数分组中Hcy平均水平比较可以看出，0支、1支组Hcy水平相近，2支、3支、4支组Hcy水平基本一致，显示两支及以上病变组有着较高的Hcy水平。冠脉狭窄分级0级、Ⅰ级、Ⅱ级Hcy水平基本一致，均在22.00以下；Ⅲ级、Ⅳ级Hcy水平基本一致，均在25.00以上，显示Ⅲ级、Ⅳ级两组Hcy水平明显高于0级、Ⅰ级、Ⅱ级组。

表2 狭窄冠脉分组的Hcy水平比较

3 Hcy与狭窄冠脉支数、狭窄冠脉分级、UA、TG、TCH、APOA1、LDL以及HDL的相关性分析 见表3。经统计分析，Hcy水平与狭窄冠脉支数、狭窄冠脉分级、UA呈正相关；与TCH、APOA1、HDL呈负相关；与TG、LDL无相关性。

表3 同型半胱氨酸水平与各检测项目的相关性

讨 论

冠状动脉粥样硬化是一个多病因疾病,与年龄、吸烟、高血脂、高血压等多种因素相关,通常认为血脂代谢异常是其最主要危险因素。随着研究的深入，被发现的危险因素逐渐增多，Hcy、UA已被认为是独立的心血管疾病风险因子，有研究显显示：在60岁以上的急性心肌梗死患者中，在传统心血管危险因素无明显差异的情况下，Hcy的升高与病变支数、心功能不全有关[4]。血浆Hcy升高是动脉粥样硬化和血栓形成的独立危险因素，其发挥其动脉粥样硬化血栓作用的确切机制尚不清楚，大部分研究者的观点是：高Hcy血症导致内皮损伤和功能障碍，这是由Hcy氧化过程中产生的自由基介导的；Hcy也能刺激血管平滑肌细胞的增殖和抑制血管内皮细胞的生长；Hcy水平升高也可能是通过增加凝血酶的生成而促进血栓形成。还有人认为Hcy介导的动脉粥样硬化的可能机制是：DNA甲基化和与细胞膜相关的调节蛋白的改变；以及一氧化氮生物利用度的降低；增加弹性纤维分解和胶原蛋白积聚；过度刺激N-甲基-D-天冬氨酸受体和单核细胞和中性粒细胞过度粘附于内皮。

冠状动脉造影是目前冠心病诊断的金标准，Shenoy等[5]发现，在应用Gensini评分系统对冠状动脉疾病严重程度进行评估时，Hcy水平升高与冠脉病变严重程度成正相关,其结果与本次研究结论相同。B族维生素(特别是叶酸)治疗高Hcy安全、有效,有研究提示我们常规补充叶酸对CHD的预防能起到一定作用，国内也有研究显示：补充叶酸可以降低冠心病心衰患者的血液中Hcy水平[6]。但是还有大量的循证医学证据表明，如此治疗并没有起到有效预防CHD及其心血管事件，尽管补充叶酸及B族维生素降低了血液Hcy水平,而且5年内冠心病发病率没有明显降低。因此，Hcy升高很可能只是CHD的一个血液学现象[7]。还有研究表明，同型半胱氨酸水平升高可能是继发于心血管疾病的发生和(或)由于动脉粥样硬化的存在[8]。

本次分析显示：Hcy与血脂各项指标无正相关，说明其是一个不与血脂各指标相关的独立危险因素；Hcy与UA呈正相关，与TG和LDL未发现明显相关[9]与吕纯芳等[10]的研究一致。有调查显示Hcy与UA呈正相关性，但采用叶酸干预降低高血压患者血Hcy浓度取得了理想的效果时，并不能同时降低血液UA浓度，可能因为Hcy与UA的体内合成虽有一定联系，但UA合成的前体物质腺苷应该来自不同的代谢途径，降低Hcy浓度虽可从一种途径减少部分腺苷生成，但对于代谢紊乱的高UA病患病因的多样性，尚不足以引起UA的改变[10]。 国外的一些研究发现, 高Hcy血症和高UA血症是相互关联相互影响的, 因此推测二者对导致动脉粥样硬化以及血管内皮功能异常的影响可能是互相累加, 互相促进的[11-12]，所以，UA和Hcy两种物质在体内的代谢关系有待我们进一步去探究。

UA和Hcy同是冠状动脉病变的重要危险因子,患者如果血清UA和Hcy水平较高,常常会伴有严重的冠脉病变,因此通过对患者血清UA和Hcy水平的检测有助于推断冠脉疾病的病变程度[13]。所以,对于预防冠心病以及冠心病患者来说,不仅要关注Hcy水平,同时也要关注UA水平,对预防冠心病的发生和发展有重要作用。