18F-FDG PET/CT在临床I期肺癌预后评估中的意义

骆柘璜 ，金爱芳 ，彭瑛 ，廖凤翔 ，陈小华 ，邵明岩

(江西省人民医院，1、PET/CT中心；2、心内科，南昌 330006)

肺癌是目前癌症死亡的首要原因，在肺癌总数中约80%以上是非小细胞肺癌 （Non-small cell lung cancer，NSCLC）。手术是可切除肺癌的首选根治性治疗措施，肺癌的预后通常应用TNM分期进行评估。UICC/AJCC第8版肺癌的TNM分期标准2017年1月1日正式开始实施。18F-FDG PET/CT是集功能代谢显像与解剖形态显像于一体的成像技术，近年来在肺癌的诊断、分期及疗效、预后的评估中得到了广泛应用，但PET/CT的肿瘤代谢负荷参数尚未纳入肺癌第8版分期标准。既往的多项研究认为，肿瘤标准化放射性摄取值（Standard uptake value，SUV）可以作为NSCLC的预后评价指标[1]。本研究为回顾性研究，以2014年1月－12月在我中心完成18-F FDG PET/CT检查且手术切除、根据第8版分期标准确诊为临床I期NSCLC的患者为研究对象，探讨肺癌原发灶的PET/CT影像特征与转移、术后生存的关系。

1 材料和方法

1.1 临床资料 对2014年1月－12月在我中心完成18F-FDG PET/CT检查诊断为肺癌的患者进行回顾性分析。病例纳入标准：⑴患者在接受PET/CT检查前未进行任何治疗；⑵PET/CT检查后20d内进行根治性手术；⑶所有患者均有术后病理诊断结果；⑷有较为完整的临床资料和随访记录；⑸临床分期以病理联合PET/CT作为标准。

1.2 18F-FDG PET/CT检查 机型为GE Discovery STE；螺旋 CT扫描参数：120kV，自动 mA，螺距 1.75，转速0.8s/r，层厚3.75mm；3D PET/CT扫描参数，2.5min/床位，6－8 床位，层厚 3.27mm，经衰减校正、迭代重建后的图像传至AW6.3工作站进行融合。18F-FDG由本中心自产，放化纯度＞95%，给药剂量：0.15mCi/kg。病人检查前禁食6h以上，血糖控制在10mmol/L以下，注药后休息40－60min，期间能饮水者上床前半小时和上床前各饮水300cc，上床前排空尿液；扫描范围从头顶至股骨上1/3段。如发现肺部病变，加做病变局部诊断CT，条件120kV，200mA。

1.3 图像分析 由两位高年资影像医师对PET/CT图像进行分析，包括CT征象中的脏层胸膜改变分级：0级，脏层胸膜无改变；Ⅰ级，单线胸膜粘连（伴或不伴胸膜凹陷），Ⅱ级；≥2根胸膜粘连（伴或不伴胸膜凹陷）；Ⅲ级，广基底累及胸膜或粘连呈高代谢改变（标准如图1）。有无血管集束征；SUV最大值 SUVmax，平均值 SUVavg，肿瘤代谢体积（Metabolic tumor volume，MTV）， 病变糖酵解总量（Total lesion glycolysis，TLG），代谢参数均由 AW4.6工作站在感兴趣区一键测量，30%SUVmax作为MTV轮廓勾划域值。查阅完整病历和电话随访。最末次随访时间为2017年10月。

1.4 统计分析 全部数据资料经SPSS 17.0统计处理；计数资料以率示，计量资料以均数±标准差表示；应用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并进行单因素分析，用Cox回归模型进行多因素分析；P值<0.05，认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入病例 共34例临床I期NSCLC符合标准，纳入本研究。其中男 22（64.7%）例，女 12（35.3%）例；最小 47岁，最大 85岁，平均年龄（66.7±9.6）岁；34例中腺癌24例，鳞癌9例，腺鳞癌1例；临床分期：10例IA2，15例IA3，9例IB；随访时间最短12个月，最长36个月。

2.2 34例临床I期NSCLC临床、PET/CT特征 (图1)脏层胸膜改变，12例0级，1级9例，Ⅱ级9例，Ⅲ级4例；与病理比较，Ⅲ级均有脏层胸膜侵及，Ⅱ级有1例胸膜侵及；血管集束征，5例有，29例无。 最大径（2.5±0.7）cm（1.3－3.9cm）；SUVmax 7.8±4.4(1.5-17.9)，SUVavg 4.2±2.5(0.7-9.4)，MTV 8.7±5.3(2.1-22.0)，TLG 33.9±25.8(3.4-130.9)。

图1 NSCLC脏层胸膜改变分级：a，I级，单根线样胸膜粘连，伴或不伴胸膜凹陷；bc，Ⅱ级，≥2根线状胸膜粘连或柱状粘连，伴或不伴胸膜凹陷；d，Ⅲ级，广基底与脏脏胸膜粘连，胸膜下脂肪线尚清晰。

2.3 34例临床I期NSCLC患者生存率 生存最短时间12个月，平均生存时间23.8个月，中位生存时间24月；1年生存率100%，2年生存率52.9%，3年生存率14.7%。

2.4 影响临床I期NSCLC患者术后生存时间的单因素分析 （表 1） 以年龄、最大径、SUVmax、SUVavg、MTV和TLG均值以及病理类型、临床分期和有无血管集束征、有无胸膜累及分组，年龄、性别、不同病理类型、有无血管集束征及病变最大径、MTV值不同组间生存时间差异无统计学意义（P>0.05）；IA2与IA3、IAB期术后生存时间差异有统计学意义（P<0.05），IA2期生存时间更长，IA3与IAB期术后生存时间差异无统计学意义（P>0.05）；有脏层胸膜累及者术后生存时间较无累及者短，差异有统计学意义 （P<0.01）；SUVmax、SUVavg 和TLG不同组间差异有统计学意义 （P<0.05），SUVmax、SUVavg和TLG值越大，术后生存时间越短（图 2）。

2.5 影响临床I期NSCLC患者术后生存时间的多因素分析 对上述单因素分析差异有统计学意义的因素进行Cox回归模型向前逐步分析，结果显示有无脏层胸膜侵及、SUVavg进入方程，说明这二个因素可以预测患者术后的生存时间（表2），且都是临床I期NSCLC患者术后独立预后影响因素（P<0.01）。

表1 34例临床I期NSCLC临床、影像特征和术后平均生存时间（MST）

3 讨论

根据新的UICC/AJCC肺癌第8版分期标准，临床I期NSCLC均无区域淋巴结或远处转移[2]，根治性手术切除应是此类肺癌的最佳治疗选择，术前对这类患者预后进行恰当的评估对制订合理的治疗方案（手术方式选择、是否术后辅助化疗等）非常重要。

表2 临床I期NSCLC患者术后生存时间多因素Cox回归分析

图2 a 34例临床I期NSCLC术后患者生存曲线

图2 c不同SUVavg（1组≥4.2，0组＜4.2）患者生存曲线比较（Log-Rank 检验，P＜0.01）

选择手术治疗的NSCLC患者其预后影响因素也很多[3]。18F-FDG PET/CT的代谢参数SUVmax、MTV及TLG已广泛应用于NSCLC的预后评估[4－11]；对SUVmax在NSCLC患者预后预测的价值仍存在争议[5－7]；而通过对一组非手术治疗的Ⅰ-ⅢB期NSCLC患者的预后评估表明，MTVwb联合淋巴结转移区的数量，比TNM分期更为可靠[8]；ZHANG等对328例NSCLC患者的预后进行研究后认为：MTVwb和TLGwb是独立于分期、治疗方式、年龄、性别和肿瘤病理类型的预后影响因子[10]。但上述2个研究的对象都是基于不同分期的患者。

图2 b 有（1）无（0）Vis Pl侵及患者生存曲线比较（Log-Rank检验，P＜0.01）

图2 d 肺鳞癌（0）和肺腺癌（1）患者生存曲线比较（Log-rank检验，P=0.304）

本研究只对临床I期肺癌且均行根治性手术治疗的患者的预后进行18F-FDG PET/CT研究，这样设计减少了较多的评估预后的干扰因素，提高了样本的均一性。

本研究单因素分析表明不同直径、不同亚分期、SUVmax、SUVavg、TLG、脏层胸膜侵及与否是I期NSCLC患者术后生存时间影响因素。

通过多因素分析结果显示，SUVavg、脏层胸膜有无侵及是临床I期NSCLC患者术后预后的独立影响因素。以SUVavg均值4.2为界，SUVavg大于或等于4.2的患者死亡风险高于SUVavg小于4.2的患者，这与以往的研究结果不同，如Lee等[7]的一项研究显示SUVmax和SUVmean(=avg)不是NSCLC的预后影响因素，而他们另一项针对Ⅰ－Ⅲ期NSCLC患者的研究[12]表明，MTV为NSCLC患者预后的独立影响因素，另一个只针对Ⅳ期NSCLC患者的研究[13]则显示MTV和TLG是独立于TNM分期的预后影响因素。我们得到的结论之所以不同，原因可能在于：研究的对象不同，我们的研究对象是全部应用根治性手术治疗的I期NSCLC患者；SUVmax仅反应肿瘤局部的代谢活性，在临床I期肺癌中波动幅度较大，本组研究对象SUVmax从1.5－17.9；因为应用一键测量代谢负荷，MTV应用的是30%SUVmax作为域值勾划轮廓，SUVmax波动幅度较大，MTV受影响较大。Chung等[14]对一组肺腺癌的研究显示MTV，TLG对Ⅲ/Ⅳ期患者的预后评估价值高于Ⅰ/Ⅱ期患者。根据我们的研究，SUVavg可能更适合Ⅰ期NSCLC患者的预后评估，因为它反应整体的肿瘤代谢负荷信息。另外，如果利用固定域值(如SUV＝2.5)进行容积分割，所得MTV在不同患者中受SUVmax影响应较小，可能对Ⅰ期NSCLC预后评估有意义。

同时，本研究在多因素分析中，有无脏层胸膜累及亦进入了方程。脏层胸膜有无累及作为NSCLC亚分期的标准，是Ⅰ期NSCLC患者预后评估的重要因素，本研究结果与此一致。本研究在影像上把Ⅰ期肺癌脏层胸膜的改变分为四级，经过与病理对照，发现广基底接触胸膜的是脏状胸膜受侵的可靠证据，呈柱状接触，可能侵及胸膜脏层，而线样胸膜粘连不一定侵及脏层胸膜。

手术方式对预后可能有一定影[15]，本研究未对手术方式对预后的影响进行评估。

总之，本研究初步说明在18F-FDG PET/CT上，脏层胸膜有无累及和SUVavg高低是影响临床I期肺癌术后生存时间的重要因素，倘若能在更大的样本研究中得到证明，SUVavg高低和脏层胸膜有无侵及将是临床I期NSCLC患者术后预后的重要预测因子，也是制订合理治疗方案的参考标准。