动态动脉僵硬指数在接受降压治疗老年高血压患者中的临床研究＊

尹绢，寇光，邱元芝，王晓华，彭乐，魏群，胡坚，陈发秀

(江西省人民医院老年病房，南昌 330006)

动态动脉僵硬指数（AASI）是由 Li[1，2]等学者2006年根据24h动态血压中收缩压（SBP）与舒张压（DBP）之间的动力关系，计算出的一项反映动脉僵硬度指标，近十年通过对欧洲及日本人群的研究，学者证实了AASI是评估动脉僵硬度、预测心脑血管事件的一个新指标[3，4]，但研究对象多为未接受降压干预治疗的原发性高血压人群。本研究观察国内老年原发性高血压患者服用降压药物后的AASI及ba-PWV，探讨AASI在接受常规降压药物治疗后老年高血压患者中评估动脉硬化和预测心血管事件的临床价值。

1 对象与方法

1.1 入选条件 ⑴年龄＞65岁；⑵依据2010年修订版 《中国高血病防治指南》原发性高血压诊断标准，即非同日三次收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；其中收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg为单纯收缩期高血压；⑶均接受常规降压药物干预治疗。

1.2 排除条件 ⑴继发性高血压；⑵主动脉瓣狭窄或关闭不全；⑶甲状腺功能亢进或减退；⑷缩窄性心包炎、心包积液；⑸严重贫血；⑹严重的心功能不全（心功能Ⅳ期）；⑺严重心律失常；⑻周围动脉闭塞症；⑼恶性肿瘤；⑽未经治疗的2型糖尿病。

1.3 研究对象 2010年-2016年期间江西省人民医院老年病门诊及住院接受降压治疗的老年原发性高血压患者398例（男性273例，女性125例），其中单纯收缩期高血压患者132例，均符合以上入选、排除条件。

1.4 研究方法

1.4.1 动态血压数据分析项目 入选者常规服用降压治疗后均采用美国DMS-ABP动态血压检测仪由非优势手臂完成记录，进行24h动态血压监测（ABPM），血压的记录值要求≥10个/白天 （每30min记录1次）和5个/夜间 （每60min记录1次），要求有效记录大于80%。利用常规的动态血压数据计算AASI(计算方法将24h血压监测的全部收缩压和舒张压血压数据输入SPSS 13.0统计软件，计算舒张压对收缩压的回归直线的斜率（β），回归直线不强制要求通过原点，AASI被定义为1-β。24h脉压（PP）：是临床最为简单的评价动脉僵硬度的指标。24hPP=24SBP-24DBP。

1.4.2 人体测量指标 测量入选人群的身高、体重，并计算体重指数 （BMI）=体重 (kg）/身高的平方（m2）、血压、24h 脉压（PP）。

1.4.3 血液生化指标检测 入选对象空腹抽取静脉血，采用全自动生化仪检测胆固醇（Total cholesterolTC）、甘油三酯（(TriglycerideTG）、高密度脂蛋白胆固醇 （High-density lipoprotein cholesterolHDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇 （Lowdensity lipoprotein cholesterolLDL-C）、空腹血糖（fast blood glucose FPG）、 血肌酐 （Creatinine Cr）值。

1.4.4 动脉弹性功能仪器检测 臂踝动脉脉搏传导速度（ba-PWV）：采用日本Colin公司生产的BP一203PREⅡVP-1000检测仪测量ba-PWV，重复测量2次，取（左右两侧ba-PWV的均值），所有研究对象选取左、右两侧ba-PWV的平均值进行分析[5，6]。根据目前国外文献研究[7]结果，ba-PWV<1400cm/s为正常参考范围，ba-PWV≥1400cm/s提示动脉僵硬度增加。由专业操作人员检测。

1.4.5 服药2年内终点事件（心血管事件）评估 采用门诊随诊及每隔3个月电话询问，终点事件为心肌梗死、心绞痛、急性心衰、心源性死亡、脑卒中。终点事件评估由2名具备丰富经验的专科医师审核。随访1-2年。将2年期间发生以上心脑血管事件患者归入心血管事件组，病情稳定、无心血管事件患者归入非心血管事件组。

1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。符合正态分布计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，2 组间比较采用独立 t检验，多组间比较采用方差分析或非参数检验。计数资料以百分比(%)表示，计数资料比较采用χ2检验。各变量间的相关性分析，正态分布资料采用Pearson直线相关分析和多元线性分析、χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。各指标对心血管预测价值的大小比较采用logistic回归分析计算OR值，可信区间取95%，双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组入选者基本情况及经过降压干预治疗后的检查结果（表1）：两组之间体重指数、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）、低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C）、空腹血糖（FPG）、尿酸（UA）、血肌酐（Cr）值、糖尿病史、冠心病史、吸烟史比较无统计学意义（P>0.05）。ISH组年龄、24h脉压、ba-PWV、AASI值、脑卒中患者比例明显高于非 ISH 组（P＜0.05），见表 1。

表1 研究人群的基本临床资料（x±s，%）

2.2 2组患者 AASI与年龄、24hPP、ba-PWV指标的简单相关性分析（表2）：非ISH组AASI值与主要观察指标的简单相关性分析均无统计学意义。ISH组的AASI值与主要观察指标的简单相关性分析显示：与年龄相关系数r=0.318，P=0.031，24hPP的相关系数r=0.332，P=0.036，与ba-PWV的相关系数r=0.338，P=0.029，均有统计学意义。

2.3 ISH组AASI与降压药物的关系 降压药物使用基本情况：所有ISH患者均接受降压药物治疗并达标，降压药物固定后，进行动态血压检查并计算AASI，其中15例单用钙离子拮抗剂（CCB），28人单独使用血管紧张素转换酶抑制剂类（ACEI）或血管紧张素抑制剂（ARB），14例单独使用利尿剂，其中46例同时服用2种类型的降压药物，29例同时服用3种类型的降压药物。根据患者所使用的药物类型的数目分组比较分析，单使用1种类型药物治疗的AASI组0.53±0.14低于联合使用3种类型药物治疗组AASI值0.62±0.12，比较有统计学意义 （P＜0.05）。联合使用2种类型药物治疗组的AASI值0.54±0.23低于联合使用3种类型药物治疗组AASI值0.62±0.12，但没有统计学意义（P>0.05）。

表2 动态动脉僵硬指数与各项观察指标的相关性

表3 药物类型数目的分组分析（x±s）

2.4 ISH组患者降压治疗2年内心脑血管事件观察结果 132例老年ISH患者接受降压治疗后，随诊率87.1%，随诊观察12-24个月，平均时间17.5±5.6月，终点事件是终点事件是心肌梗死、心绞痛、急性心衰、心源性死亡、脑卒中，其中发生心脑血管事件共48例，分别是心肌梗死3例，心绞痛37例，心力衰竭4例，心源性猝死1例，脑卒中3例。2.4.1 ISH患者心血管事件组与非心血管事件组比较 (表4)：心血管事件组与非心血管事件组年龄、24hPP、ba-PWV、AASI的差异有显著性（P＜0.05）。

表4 心血管事件组与非心血管事件组间各指标的比较（x±s）

2.4.2 各危险预测因子对接受降压治疗的老年ISH患者发生心血管事件的影响（表5）：进入本研究的危险预测因子有 4个：年龄、24hPP、Ba-PWV、AASI。做危险预测因素分析时，对定量指标进行赋值，使其按照变量值的大小分成几组，然后按赋值行logistic回归分析来筛选危险预测因子。单因素分析中， 把年龄、24hPP、Ba-PWV、AASI依次单独进入logistic回归方程，似然比检验结果显示，年龄、24hPP、Ba-PWV、AASI4 个变量对降压治疗的老年ISH患者发生心血管事件的预测有统计学意义（P＜0.05），其中年龄的优势比最强（OR=1.825，P=0.012）。 多因素分析，将年龄、Ba-PWV、AASI一次全部进入logistic回归方程，采用逐步回归法进行分析，结果筛选出年龄、Ba-PWV、AASI进入logistic回归模型，其中年龄与发生心血管事件的发生关系最为密切，ba-PWV其次（P＜0.05）。单因素分析中，AASI对降压治疗的老年ISH患者发生心血管事件的有预测价值，多因素分析中，AASI仍对降压治疗的老年ISH患者发生心血管事件的有预测价值。单因素及多因素分析结果均显示，AASI与年龄、Ba-PWV对原发性高血压患者发生心血管事件都有预测价值。

表5 接受降压治疗的老年ISH患者发生心血管事件危险预测因子的logistic回归分析

3 讨论

中国正步入老龄化社会，随着人们对心血管疾病的认识提高，老年原发性高血压的治疗率也明显提高，接受高血压规范药物治疗的老年人群正在逐步扩大，24h动态血压反映了人体日常血压变化的综合情况，能反映整体动脉系统的顺应性和僵硬度的变化，动态动脉僵硬指数(AASI)是基于血流动力学原理和对动脉顺应性的想法，利用常规的24h动态血压监测数据，分析舒张压和收缩压的回归关系，舒张压是应变量，收缩压是自变量，AASI的计算方法是1-回归斜率b，AASI没有单位，在0-1之间，动脉硬化程度越严重，AASI越趋向于1。许多国内外研究认为AASI是原发性高血压患者反映动脉硬化的早期指标[8-13]。但针对接受降压治疗后老年高血压患者这一人群所做的动态动脉僵硬指数研究较少，所以AASI在接受降压治疗的老年高血压患者中的是否同样能反映血管僵硬度和预测心脑血管事件的应用价值，值得研究探讨。

欧洲高血压心脏病协会推荐颈-股动脉波传导速度的测量可反映主动脉脉搏波传导速度（arotid-femora pulse wave velocity cf-PWV）来作为大动脉僵硬度 (aortic pulse wave velocity aPWV)的金标准[14]，2007年已经被我国高血压纳入危险分层检测指标体系。有研究证实ba-PWV与a-PWV之间存在良好的相关性[15，16]。本研究将398例老年高血压患者根据血压水平分为ISH患者及非ISH患者两组，观察两组服用降压药物后的AASI及ba-PWV的相互关系，探讨AASI在接受降压治疗的老年高血压患者中的是否同样能反映血管僵硬度和预测心脑血管事件。

研究结果1（见表1）显示两组患者空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）、糖尿病史、冠心病史、吸烟史比较无统计学意义（P>0.05），这可能与两组患者均接受了常规干预治疗后血糖、血脂水平达标有关；但ISH组年龄、24hPP、Ba-PWV、AASI值、脑卒中患者比例明显高于非ISH组（P＜0.05）。这与我们临床单纯收缩期高血压多见于高龄老人相符，高龄老人动脉僵硬度增加，表现为收缩压增高，而舒张压降低，24h舒张压对收缩压回归直线斜率就会降低，AASI就会增高。结果2（见表2）显示，老年非ISH高血压患者接受降压干预药物后的AASI与ba-PWV、年龄、24hPP均无相关性，而132例老年ISH患者，使用降压药物后的AASI与年龄、ba-PWV、24hPP仍有相关性，也就是说老年ISH患者使用降压药物血压干预治疗后AASI与年龄、24hPP、ba-PWV这些传统反映动脉僵硬度的指标有关。两组出现了相反的结论，分析原因可能是非单纯收缩期高血压患者使用降压药物后，收缩压与舒张压降幅影响都较大，同时服用降压药物的时间、类型干扰了原来自然生理状态吓的波动曲线，改变了各个时间点上收缩压及舒张压回归关系，致使AASI发生改变不能反映动脉僵硬程度。而单纯收缩期高血压的主要的病理生理机制主要是动脉僵硬引起[17]，老年纯收缩期高血压患者，脉压差越大，则动脉僵硬度越大，顺应性越差，随着扩张压的升高，收缩压会急剧升高，而舒张压下降明显，表现为分离现象，在降压药物治疗中临床医生更多关注在降低收缩压的同时，舒张压基本维持在50-60之间，收缩压下降比舒张压明显，所以收缩压和舒张压这个反映动脉顺应性的回归系数关系仍然存在，AASI与年龄、ba-PWV、24hPP仍有相关性。研究结果显示服用降压治疗的老年ISH患者中AASI可以作为动脉僵硬度的参考指标，国内外许多研究证实在原发性高血压患者未服用降压药物前AASI是反映动脉硬化程度的间接指标，AASI与脉搏波传导速率(PWV)有密切的相关性[18]。在一项对正常人的研究中，随着年龄的增大，AASI增加，并且与24h脉压相关[19]。这些结论与我们对接受降压治疗的老年ISH患者AASI的研究结论一致。但也有学者也有不同意见，Schillaci[20]等指出在原发性高血压患者中，AASI受夜间舒张压和夜间收缩压降幅影响较大，故此指标非理想化的动脉硬化指标。我们研究观察老年非单纯收缩期高血压患者服用降压药物后这种相关性消失，不能反映老年高血压患者使用降压药物后的动脉僵硬程度。

研究结果还显示（见表3）接受降压治疗的老年ISH高血压患者服用3种降压药物的AASI明显高于1种降压药物（P＜0.05）。但是临床样本量太少，需要更大的样本量以及更科学全面的研究方法，结果会更接近客观。但这个结果提示我们临床工作考虑老年ISH患者降压过程中，评估一个血压降地是否理想，除了单纯血压值的下降，也要很好地改善动脉顺应性，而AASI可以很好地反映收缩压与与舒张压之间的回归关系，AASI值得关注。

随访观察结果显示(见表4)，接受降压治疗的老年ISH患者的心血管事件组AASI、ba-PWV明显高于非心血管事件组（P＜0.05）。各危险预测因子对接受降压治疗的老年ISH患者发生心血管事件的影响分析中（见表5），单因素logistic回归分析结果为年龄、24pp、ba-PWV、AASI是老年 ISH 患者接受降压治疗后心血管事件的影响因素 （P<0.05），多因素logistic回归分析结果为年龄、ba-PWV、AASI与老年ISH患者接受降压治疗后心血管事件的关系密切（P<0.05），认为AASI对心血管事件有预测价值。有学者[2]对一万多名患者进行5年的心血管事件随访，认为AASI可以用来预测心血管事件，但研究对象为未接受降血压治疗。本研究人群为接受降压治疗的老年ISH患者，研究人群有一定局限性，但提示AASI有进一步研究的价值和必要，以后的工作需要多中心、大样本临床试验，循证医学进行深入探讨。

总之，研究显示AASI在老年单纯收缩期高血压患者降压治疗后在评估动脉硬化程度和预测心血管事件是有一定价值，对于老年ISH患者来说，AASI作为一种无创检测方法是值得进一步研究的。