多层螺旋CT对胃癌术前TNM分期的诊断价值分析＊

曾广正，熊斌，勒世联，罗小平，孙明生

(南昌大学第三附属医院普外科，南昌 330008)

胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，准确的术前TNM分期是胃癌治疗方案选择的指南，已成为个体化治疗方法选择金标准，对临床治疗方案的指导、评估手术切除的范围、对患者的预后评估计等有重要意义[1]。而常规的影像学检查的具有一定的局限性，于胃癌手术前的TNM分期难以做出较准确的评估。而多层螺旋CT（multi-slice computer tomography，MSCT），特别是 MSCT 升级到64层以上，成像质量有显著的提高，对患者胃癌术前的分期有提供很重要的依据[2]。此次研究利用MSCT对胃癌患者术前进行TNM分期，与患者的病理检查一起比对，分析胃癌患者术前分期进行CT检查的意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2011-2016年收治入院治疗的胃癌患者176例，男88例，女60例；年龄36-82 岁，平均（57.3±3.5）岁。所有胃癌患者都通过胃镜活检确诊。

1.2 检查方法 利用64层螺旋CT扫描。对胃癌患者进行胃镜病理筛选，检查前应保持空腹，检查前10min肌注山莨菪碱针20mg，再饮水500-800m l之后上检查床，可根据胃镜检查时发现不同部位肿瘤而决定患者扫描时所取的体位。一般取右斜位或取俯卧位用于CT扫描胃窦部和幽门区的肿瘤，仰卧位用于扫描胃底和胃体的肿瘤，扫描范围自膈面至盆底。一般扫描厚度为5mm。静脉内使用造影剂碘普罗胺的剂量为150-200ml，使用团注，

推注的速率3-4m l/s，后面50-100ml推注速度为1m l/s，在注射造影剂45s之后开始启动扫描，扫描范围依次为病变区、腹腔淋巴结、肝脏等及腹部其他区域。扫描后进行阅片分析并进行术前评估分期。并与术中术后临床病理分期进行对照分析。

1.3 分期判断方法 胃癌TNM分期标准采用外科学第7版病理学分期的标准 （人民卫生出版社2011）。MSCT分期标准：对（肿瘤侵犯胃壁标准）浸润深度进行MSCT的胃癌T分期[3]：⑴T1期：主要为局限于胃壁增厚，内层强化不显著，病灶下方低密度带不明显（低密度相当于胃壁的粘膜下层和肌层）；⑵T2期：胃壁呈局限性增厚，低密度带或低密度消失在强化病灶作用下，胃壁的浆膜层比较光滑，病灶周围可见絮状影和脂防间隙清晰；⑶T3期：病灶周围邻近的器官脂肪间和病灶处浆膜面呈模糊。⑷T4期：病灶处有结节样改变和胃壁浆膜面模糊不清，或者侵犯邻近的组织结构。N分期：MSCT图像上胃癌周围的淋巴结以短轴>6mm和胃周外淋巴结>8mm视为转移淋巴结[4]；N0期为无淋巴结转移，Nl期为距原发肿瘤3cm以内的淋巴结肿大，N2期距原发肿瘤3cm以远处的淋巴结肿大[5]。

M分期：MO代表无远处转移，M1表示有肝转移、腹膜、腹壁的转移、腹水等转移的情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件处理所有的数据。将术后病理分期作为判断的金标准。诊断的评估用敏感度、特异度、准确度来描述。

2 结果

本组176例胃癌患者CT表现：在胃癌T分期方面，依据MSCT总体诊断准确者132例，准确度为 75.00%（132/176）， 其中 T1期、T2期、T3期、T4期的准确度分别为79.55%(140/176)、80.11%(141/176)、93.18%(164/176)、97.16%(171/176)。 MSCT 评价T期与病理诊断的比较，其敏感度、特异度、准确度具体见表1。

N分期：在胃癌N分期方面的判断，MSCT总体判断准确度为71.59%（126/176），其中N0期准确度为89.20%(157/176)；N1期准确度为 72.16%(127/176)；N2 期准确度为 81.82%(144/176)。 MSCT评价N期与病理诊断的比较，其敏感度、特异度、准确度具体见表2。

远处转移M分期的判断：MSCT总体判断准确度为94.89%（167/176），其中M0期准确度为94.89%（167/176）；M1期准确度为 94.89%（167/176）。MSCT评价M期与病理诊断的比较，其敏感度、特异度、准确度具体见表3。

3 讨论

目前在我国胃癌发病率及死亡率位于恶性肿瘤的第一位[6]。胃癌的治疗主要以手术为主要的综合治疗，术前根据肿瘤细胞对胃壁侵犯的程度、肿瘤是否浸出浆膜外、周围淋巴结转移情况、周围的脏器是否有转移等情况来判断胃癌分期，为临床治疗方案的选择、评估手术切除的范围、对患者的预后评估提重要依据[7]。所以对胃癌的准确分期对其及时准确的治疗有着重要的指导意义。岂今为止，对胃癌的T分期诊断，最为准确的是T3、T4分期[8]，而对于早期T1期胃癌，准确诊率稍低。本文176例胃肿瘤患者中，对T1期、T2期、T3期、T4期诊断的准确度分别为79.55%、80.11%、93.18%、97.16%。其结果基本和Yang等人报道一致[5]。表明MSCT在胃癌的术前T分期中给医生们提供较准确的参考和提高对胃癌的诊断率有重要的意义。

针对T1期准确度不高的原因探讨，考虑早期胃癌表现多样化，有隆起型、表浅型、溃疡型，并且胃具有蠕动性，由于胃的蠕动会导致微小病变在MSCT下遗漏，和MSCT相比，T1以上的早期胃癌用胃镜检查具有一定的优势[9]。当然，胃镜也有一定弊端，粘膜下以及浆膜外的病变在胃镜下是无法发现的，也无法的观察病变和周围脏器之间的关系、肿瘤转移到胃腔外脏器和周围淋巴结的情况，而这种缺点，可以利用MSCT来弥补。对于T1期胃粘膜病变MSCT无法确诊，可以利用胃镜检查来判断。结合胃镜和MSCT检查结果，得出准确的TNM分期诊断。本研究中T1-T4分期，有21例过低分期，有23例的过高分期，其主要的原因分析为：胃周的炎性反应导致脂肪间隙模糊不清而判定为周围组织有癌性浸润；如果患者体型消瘦，脂肪层很薄，那么胃周的脂肪间隙也会模糊不清；在肿瘤早期的时候侵犯周围组织，而血供不会出现明显改变。

表1 MSCT评价T期与病理诊断的比较

表2 MSCT评价N期与病理诊断的比较

表3 MSCT评价M期与病理诊断的比较

胃癌的转移途径以淋巴结转移为主，胃癌术前评估、手术方案的选择及预后的判断均需要准确的局部淋巴结转移情况做依据[10]。而胃癌的N分期一直是个难题，文献报道目前多种影像学检查方法还是无法准确判定胃癌是否有淋巴结转移[11]。但影像技术学进一步发展，其准确性也有了进一步提高。此次研究中有11例N0被高估为N1，8例N1被低估为N0，17例N1高估为N2，14例N2被低估N1。N分期被低估主要原因是：癌肿周围有转移的淋巴结，边界不清和癌肿融合在一起，或因为患者体型消瘦，胃体周围的脂肪减少，在CT下难以辨认清楚，对于特殊位置淋巴结和结构复杂部位组织无法识别。如果有炎性淋巴结肿大也有可能被误诊为N分期。

肝脏是胃癌转移的最常见部位，其次为肺及腹膜腔[12]。本研究的M分期总体判断准确度为94.89%（167/176），其中M0期、M1期准确度均为94.89%，提示MSCT对胃癌远处转移的判断准确率较高。但也存在M分期高估或低估的情况，主要原因是微小转移灶和腹膜上的转移灶在CT图像上较难准确鉴别，需要增强扫描调整强化程度[13]。

此次研究中有胃癌患者176例，其中有2例T4N2M1患者，术前分期均低估了T3N1M0，行胃癌根治术后出现吻合口漏，我们应用自制特色技术-全封闭持续负压吸引，配合肠内外营养治疗，使得患者得以及时康复。

综上所述，MSCT三期动态增强扫描可以比较准确的判断胃癌的TNM分期，这对于评估胃癌的可切除性有重要的指导意义，有效地减少胃肠端吻合口瘘的发生，避免不必要的开关腹手术。因此，临床上推广MSCT对胃癌的术前分期有重要的意义。