胸腔镜辅助经胸内固定手术治疗多发性肋骨骨折合并血气胸效果观察

张迎春 刘永春 叶 宁 邬少君 郑晓宇 蒋 斌 吴文绪

多发性肋骨骨折主要是由于肋骨直接或间接受到外界暴力作用，患者出现不少于两根的肋骨骨折，是心胸外科比较常见的一种胸部创伤[1-2]。断裂的肋骨容易刺破胸膜和邻近的组织血管从而导致患者并发血气胸，严重影响呼吸功能，对患者的生命安全产生巨大威胁[3]。目前临床上多通过传统内固定法治疗多发性肋骨骨折，但存在手术出血量多和创伤较大等缺点[4]。胸腔镜的运用在胸腔手术中具有微创和痛苦小等优点，已广泛用于治疗肺癌等肿瘤手术[5-6]。本研究将探讨胸腔镜辅助经胸内固定手术治疗多发性肋骨骨折合并血气胸患者临床效果，结果报告如下。

资料与方法

1.一般资料 选择2014年3月至2017年10月，于我院治疗的多发性肋骨骨折合并血气胸患者58例为研究对象，按照随机数表法平均分为实验组与对照组，每组各29例。所有研究对象或其家属均知悉有关手术方案利弊，并签署了知情同意书，且本研究已得到我院伦理委员会批准。纳入标准：①经CT或者胸X线片检查证实是多发性肋骨骨折合并有血气胸患者；②无肺部疾病或呼吸系统疾病者；③无表达障碍或精神障碍者。其中实验组男性18例，女性11例；年龄23～76岁，平均年龄(49.78±5.82)岁；肋骨骨折数4～16根；左侧肋骨骨折11例，右侧肋骨骨折10例，双侧肋骨骨折8例；跌落伤12例，车祸伤10例，暴力伤7例。对照组男20例，女9例；年龄21～75岁，平均年龄(48.98±5.42)岁；肋骨骨折数4～17根；左侧肋骨骨折10例，右侧肋骨骨折10例，双侧肋骨骨折9例；跌落伤11例，车祸伤9例，暴力伤9例。两组研究对象的年龄、性别和骨折数量等比较,差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.方法 所有患者入院后均给予输液供氧等急诊处理，术前行CT检查和三维重建骨骼，确定肋骨骨折和血气胸的具体情形，完善相关的术前准备后可进行手术，麻醉方式均为全身麻醉。其中对照组患者行传统经胸内固定手术治疗：①放入双腔气管插管使患者保持仰卧位或健侧卧位，根据患者肋骨骨折的位置，一般将患者肋骨骨折侧的第六或七肋后外侧作为横切口或腋下纵切口(长度一般为20～26cm)，依次把皮肤和肌肉切开；②于术野区切开进入胸腔撑开肋骨，先探查胸腔根据肺挫裂伤和出血的具体部位进行缝补以止血，后进一步探查肋骨骨折部位，选择对应型号的记忆性环抱器将接骨板固定于肋骨断裂部位，使其复位；③对患者进行吸痰和鼓肺，确定肺表面无漏气且胸腔内无出血情况；④将胸腔冲洗干净后于患者腋中线第七肋骨间放进胸腔闭式引流管，依次缝合切口关胸。

实验组患者给予胸腔镜辅助经胸内固定手术治疗：①放入双腔气管插管使患者保持仰卧位或健侧卧位，在单肺通气的基础上于患侧腋中线第六或七肋肋间置入胸腔镜以探查肋骨骨折的具体情况；②根据骨折部位和肋骨形状选取纵切口(尽量使一个切口可以最大限度暴露出多个需要固定的骨折断端)，切口长度为10～16cm(稍微小于骨折区域)，切开皮肤后，根据肌肉的走向使其分开以暴露出骨折端，这一过程尽量减少切断肌肉；③于术野区选择距离肋骨断口上缘3～5cm处切开以进一步探查胸腔，根据肺挫裂伤和出血的具体部位进行缝补以止血，选择对应型号的记忆性环抱器将接骨板固定于肋骨断裂部位使其复位；④同对照组对患者患者进行吸痰和鼓肺，确定肺表面无漏气且胸腔内无出血情况后，用胸腔镜辅助检查放进胸腔闭式引流管，最后依次缝合切口关胸。

3.评价指标 观察记录两组患者临床疗效、手术相关指标、病情恢复情况以及手术前后疼痛情况。其中临床疗效评价主要有：显效-胸闷和局部疼痛消失，患者呼吸顺畅；有效-胸闷和局部疼痛情况有所好转；无效-胸闷和局部疼痛情况没有缓解，呼吸困难。总有效率为显效率与有效率之和。手术相关指标包括手术时间、胸腔引流管持续时间、术后出血量、住院时间。病情恢复情况包括骨折对位、切口愈合和肺部复张正常情况。采用视觉模拟评分(VAS)对患者手术前后疼痛情况进行评分，总分为0～10分，其中0分为无痛；3分以下轻微疼痛；4～6分疼痛影响睡眠但是尚能忍受；7～10分强烈疼痛，难以忍受。

4.统计学方法 选择SPSS 22.0软件对本研究的数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，两组均数比较采用t检验。计数资料采用频数(率)表示，两组患者总有效率、病情恢复情况比较则应用χ2检 验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.两组患者临床疗效比较 实验组患者总有效率为96.6%，显著高于对照组的72.4%，差异有统计学意义(χ2=4.735，P>0.05，表1)。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.两组患者手术相关指标比较 实验组患者手术时间、引流管持续时间、术后出血量及住院时间均少于对照组，差异均具有统计学意义(均P<0.05，表2)。

表2 两组患者手术相关指标比较

3.两组患者病情恢复情况比较 实验组患者骨折对位率、切口愈合率和肺部复张正常率分别为96.6%、100.0%和100.0%，均明显高于对照组的72.4%、79.3%和79.3%(均P<0.05，表3)。

表3 两组患者病情恢复情况比较[n(%)]

4.两组患者手术前后VAS评分比较 手术前两组患者VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)；手术后两组患者VAS评分均有所下降，且实验组患者下降程度明显大于对照组(均P<0.05，表4)。

表4 两组患者手术前后VAS评分比较(分,

讨 论

肋骨骨折主要是由高处坠落、直接暴击或交通事故等意外导致的一种胸外伤，严重者可导致多根多处骨折使胸壁软化，引起呼吸和循环障碍，并发血气胸，如不及时处理可危及患者生命[7-8]。由于多发性肋骨骨折受伤部位多且病情较严重，临床上常采用传统内固定法治疗，主要是通过手术内固定肋骨骨折断端以纠正浮动胸壁，但存在视野限制和创伤严重等问题[9]。电视胸腔镜近年来在胸外伤的诊断和处理中应用广泛，有研究表明[10]，胸腔镜辅助手术不会加重呼吸肌创伤，视野清晰且进胸速度快，可以大大减少手术时间，提高治疗效果。

本研究将对照组和实验组分别予以传统经胸内固定术及联合胸腔镜辅助治疗，结果显示，实验组患者总有效率为96.6%，显著高于对照组的72.4%(P>0.05)，且实验组患者手术时间、引流管持续时间、术后出血量及住院时间均少于对照组(均P<0.05)，与尚勇等[11]的研究结果一致，表明胸腔镜辅助经胸内固定手术治疗多发性肋骨骨折合并血气胸患者的创伤小，可以明显提高治疗有效率，改善患者相关的手术指征。胸腔镜辅助手术可以提供良好的照明条件，能够全面清晰探查到胸腔的细微部位甚至深处，通过肌肉层时可以顺着肌肉的走势，尽量不切断地将肌肉分开以暴露出骨折端，并在胸腔镜的辅助下以小切口对患者胸腔积液进行清除、缝补止血，避免了因传统手术视野局限需延长手术切口等造成的创伤，且可以在直视下引导胸导管的摆放，缩短了收胸时间，这在一定程度上减少了手术过程中的出血量和手术时间，患者可以更快得以康复[12-13]。

多发性肋骨骨折断端错位重叠，会牵拉刺激肋间神经，使患者胸壁产生剧烈疼痛感，影响其呼吸和咳嗽排痰[14-15]。相关研究表明，治疗多发性肋骨骨折断的首要目的是有效固定胸壁并缓解疼痛[16]。本研究结果中显示实验组患者骨折对位率、切口愈合率和肺部复张正常率分别为96.6%、96.6%和100.0%，均明显高于对照组的72.4%、69.0%和79.3%(均P<0.05)；手术后实验组患者VAS评分改善程度明显大于对照组(P<0.05)。可见胸腔镜辅助手术治疗可以明显缓解患者的疼痛感，改善患者的病情。传统经胸内固定术主要将患者上下多根肋骨并连固定，虽然可以取得较好的稳定性，但在一定程度上可降低肋骨运动能力，导致患者术后呼吸动度降低，加上手术过程中可使胸膜、肋骨骨膜等损坏，影响骨折断端血液的供应，整体上可降低患者骨折对位率和切口愈合等临床疗效。而胸腔镜可以帮助准确判断骨折的数量、具体位置和病情程度，对肋间血管神经是否损伤、肋骨有无碎片和出血情况等做出综合评估，选择对应型号的记忆性环抱器将接骨板固定使其复位，及时止血、清除积血，避免出现漏诊或误诊，促进了患者的愈合情况[17]。此外，尽早消除骨折断端引起的异常刺激可以有效缓解胸壁疼痛，减轻患者痛苦[18]。使用胸腔镜辅助探查虽然有一定的优势，但对于多根多处骨折患者，完全采用纵行切口术野暴露会有局限，所以临床上对于选择何种术式应该结合实际情况，灵活运用。

综上所述，相比单独行传统经胸内固定术，使用胸腔镜辅助治疗多发性肋骨骨折合并血气胸患者的创伤小且治愈率高，能够有效缓解患者疼痛情况，患者恢复快且预后较好，具有很好的临床效果，值得推广应用。