急诊冠状动脉旁路移植术治疗经皮冠状动脉介入术中并发症的临床疗效观察

吴 震 顾承雄 刘长城 方 颖 韦 华 宋 伟

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)已成为冠心病诊疗的不可或缺的有效手段之一[1]，在国内大多数医院已广泛开展。由于导管工艺、操作本身的不良刺激以及少数患者冠状动脉病变的特殊性和复杂性，PCI术中可能造成冠状动脉夹层、穿孔甚至无复流现象[2-4]等严重并发症和意外，然而介入和保守治疗往往不能奏效。此时，急诊冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)可成为解决该棘手问题的有效手段。回顾性分析我科2004年至2012年期间，30例因PCI导致严重并发症而行急诊CABG的患者的临床资料，现总结报告如下：

资料与方法

1.一般资料 本研究共纳入30例患者，男性12例，女18例，年龄52～78岁，平均(66±8)岁。其中冠状动脉穿孔18例；分叉处冠状动脉夹层4例；PCI术后无复流现象13例。心源性休克4例，心包填塞13例。发生PCI并发症至外科心肌血运重建的时间为87～192min，平均(130±28)min，详细资料见表1。

表1 30例患者的基线资料

注：ACS：急性冠状动脉综合征；CTO：慢性完全性闭塞；IABP：主动脉球囊反搏；ECMO：体外膜肺

2. 术前处理及手术方法 积极维持维持流动力学稳定，应用血管活性药物。若存在心包填塞应及时心包穿刺；若合并心源性休克或药物难治性恶性心律失常，应积极置入IABP和ECMO。

麻醉诱导前完成桡动脉和外周静脉穿刺置管，诱导后快速气管插管，中心静脉穿刺置管。行胸部正中切口开胸，同时取大隐静脉(SV)备用，若患者病情稳定而且年轻可同时取左侧胸廓内动脉(LIMA)备用。首选非体外循环CABG术(Off-pump CABG)，对于循环不稳定患者，则在体外循环辅助下心脏不停跳CABG治疗。先将SV与升主动脉行近端吻合，然后根据术前冠状动脉造影和术中探查决定远端吻合：常规LIMA或SV与前降支(LDA)吻合。然后另一根SV分别与对角支、回旋支和后降支行序贯吻合。

3. 术后处理与随访 本组患者外科术前心肌缺血严重，术后需尽可能保持稳定的血流动力学状态确保对重要脏器的有效灌注，积极使用IABP及ECMO等辅助装置，延长呼吸机使用时间。密切观测相关化验结果以稳定内环境，对于出现肾功能不全及内环境紊乱的患者，使用药物处理的同时在条件允许的情况下尽早行肾替代治疗(CRRT)。同时积极防治各种并发症，加强呼吸道的护理，加强抗凝防止血栓的形成等。

对本组治愈出院的患者通过当地医院复查、电话访问和本院复查的方式进行随访，随访率100.0%，随访时间28～47个月，平均(36±5)个月。

4.统计学分析 应用SAS 9.4统计分析软件包进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，比较采用t检验。计数资料使用百分比表示，采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.所有患者均成功完成手术。23例行Off-pump CABG治疗，7例在体外循环下行CABG。所有患者均得到了完全再血管化治疗。平均CABG支数(3.2±0.4)。LIMA-LDA移植5例。

2.术后8例出现低心排量综合征。急性肾衰竭2例，行CRRT治疗。二次开胸探查1例；术后脑梗死2例；因肺部感染行气管切开2例；围术期死亡6例，其中3例死于低心排量综合征，2例死于多脏器衰竭；1例死于术后顽固性心室颤动。ICU监护时间2～34d；术后住院天数14～63d。出院时平均NYHA分级(2.6±0.6)级；平均LVEF (46.9±8.9)%。

3. 3年随访，NYHA心功能分级Ⅰ-Ⅱ者20例，仅2例出现心力衰竭，NYHAⅢ级，1例猝死，1例死于脑梗死。与出院时比较，3年随访心功能显著改善[NYHA：(1.5±0.3)vs. (2.6±0.6)级；LVEF：(54.7±8.1)vs. (46.9±8.9)%，P<0.05]。

讨 论

随着PCI术的广泛开展，尽管PCI技术操作和介入材料工艺日臻成熟，但由于冠状动脉的高危复杂病变(急性血栓病变、慢性完全闭塞病变、广义左主干病变、分叉病变和严重迂曲成角等)，导丝选择不当和老年女性伴高血压等因素，PCI术中冠状动脉穿孔发生率为0.1%～3%，病死率却高达7%～17%[5-6]；冠状动脉夹层发生率约为1.7%[7-8]；急诊冠状动脉无复流现象发生率高达5%～50%[8]。PCI并发症严重者可致恶性心律失常和心源性休克等不良心血管事件，然而这些严重并发症给介入处理带来极大挑战。

急诊外科手术是处理此种突发事件的有效手段。对于急性PCI并发症患者，紧急有效的术前准备是成功实施急诊外科血运重建的关键。IABP作为一种常用的心脏辅助装置，可以提高平均动脉压，增加冠状动脉血流灌注，降低心肌耗氧，在重症冠心病治疗中应用越发广泛。大量文献报道[9-11]：重症冠心病患者术前IABP辅助，可显著降低CABG围术期低心排血量综合征和死亡的发生率。本研究患者出现以下情况：①药物难治性心绞痛；②血流动力学不稳定，需要2种及以上心血管活性药物支持；③广义左主干病变；④频发室性早搏，均积极术前置入IABP。另外，ECMO可以短期替代心肺功能，是辅助危重患者心肺功能恢复的生命支持装置。对于严重PCI并发症导致恶性心律失常和顽固性心源性休克，有条件的患者可实施ECMO辅助，为CABG争取手术时间和围术期危险过渡[12-13]。

目前，急诊CABG已成为解决ACS伴严重冠状动脉病变和PCI术中导致严重并发症的一种不可或缺的抢救性治疗手段[14-15]。CABG可迅速解除心包填塞，完全再血管化，有效改善心肌血运灌注，挽救濒死心肌。本研究收治的病例均为PCI术中出现严重并发症，介入治疗无效，6～12h内施行急诊CABG。手术成功率与文献报道相似[16-18]。考虑到本研究所纳入患者群体并发症的特殊性、突发性和危急性，对于外科再血管化策略，我们体会：①首选全静脉化移植。尽管SV的远期通畅率略差于LIMA[19]，但是SV具有更高的灌注流量，更容易确保冠状动脉血运重建的确切性，对于降低围术期病死率具有重要意义；LIMA获取耗时和特殊体位可加重血流动力学不稳定及LIMA本身对大量血管活性药物的应激性痉挛不利于围术期心肌血流灌注。②术中心肌保护是患者围术期平稳过度的关键策略之一。心源性休克、机械辅助下循环仍不不稳定和三支血管病变的患者应在体外循环辅助心脏不停跳下行移植手术，该方法即可避免的主动脉阻断可能带来的相关并发症，又可稳定循环，心脏可适应不同固定位置，实现完全再血管化[20]。

心脏介入相关严重并发症，需要内外科做好高效合作和沟通，建立健全运转机制，才能使患者在第一时间内得到有效的治疗，最大程度挽救患者生命。随着冠心病介入治疗适应征不断放宽，仍然存在一定比例的PCI术后急诊CABG的患者。然而急诊CABG手术风险显著高于择期CABG术，因此应建立良好的团队协作精神，努力提高自身技术水平和术后管理经验，最大程度上提高急诊手术成功率。