中医药治疗类风湿关节炎相关肺间质病变的研究进展

燕伟 谌曦

【摘 要】 类风湿关节炎相关肺间质病变是导致类风湿关节炎患者死亡的主要原因之一。中医药治疗本病具有独特优势，在改善患者临床症状与肺功能，延缓疾病进展方面疗效显著。

【关键词】 关节炎，类风湿；肺间质病变；中医药；综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种累及周围关节为主的多系统、炎症性自身免疫性疾病，关节外病变包括肺、心脏、神经等系统。其中肺间质病变（interstitial lung disease，ILD）是RA肺部受累最常见的表现形式，发生率为10%～12%[1]，出现症状时已进展为肺纤维化，预后不佳。类风湿关节炎相关肺间质病变（rheumatoid arthritis-interstitial lung disease，RA-ILD）早期可无明显症状及体征，晚期加重导致肺泡壁出现不同程度纤维素性及炎性渗出，进而引发肺部感染和（或）肺纤维化，终致呼吸衰竭，成为RA患者直接或间接死亡原因[2-3]。早期诊断RA-ILD对于改善患者的预后意义重大。目前西医学主要采用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，药物不良反应多且疗效不尽如人意，临床使用范围受限[4]。近年来中医药治疗RA-ILD对改善患者慢性咳嗽、渐进性呼吸困难等临床症状具有较好的疗效，可减轻激素及免疫抑制剂等药物不良反应，提高患者生活质量。

1 中医病名

中医学中没有与RA-ILD完全相对应的病名，临床众多医家通过对本病的观察，将其归为“肺痹”“肺痿”等范畴。《素问·痹论》曰：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”《金匮要略》云：“息张口短气者，肺痿唾沫。”“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。”石朝民[5]认为“肺痹”与“肺痿”皆为本病，前者从邪实而言，言肺为痹证日久，复感于邪，邪入肺脏，痹阻经络；后者从本虚而言，言肺之痿弱不用，气血不充，肺失濡养，肺叶枯萎。二者为本病不同发展阶段的病理概括。

2 病因病机

目前，RA-ILD的发病机制尚未阐明，多位医家在沿袭前人经验和文献记载的基础上，结合自身临床经验，各抒己见。伍嘉琪等[6]认为，RA-ILD病因涉及外感邪气、先天不足、久病体虚、内伤饮食及房劳等因素。属本虚标实之证，本虚在气和阴，标实在痰与瘀。痰浊、瘀血参与病变的过程，既是病理产物，又是致病因素。阎小萍[7]认为，本病的发生，本为正气不足，标为外感六淫。瘀血痹阻于肺络，因而发为肺痹，并贯穿疾病的始终，且营卫不和是肺痹发生的关键。蔡宛如[8]亦认为，本病属本虚标实，本为肺、脾、肾之虚，标为风、痰、瘀之实，其中“瘀”为病变关键；病因多为暴感外邪和久病损肺，前者邪盛病急，后者相对病缓。宋康[9]主张痰、瘀、毒贯穿本病，若始因热毒，炼液成痰，伤血成瘀，热毒则致痰、瘀；若肺络空虚，气血阻滞，气不布津，津聚成痰，或血停为瘀，痰、瘀郁久则生热毒；痰、瘀与热毒互为病理产物。左艇等[10]认为，本病病位在肺，常累及脾肾，实证以痰、热、瘀、湿等多见，虚证多以气虚、阴虚等为主。贾新华等[11]认为，本病多为本虚标实，基本病机为“虚、痰、瘀”，且痰瘀贯穿始终。病位首在肺，由素体正气亏虚，外邪侵肺，伤津耗气，为本虚标实；继则脾，痰瘀痹阻，多属虚实夹杂；后及肾、心，气虚及阳，或阴阳两虚，渐成危症。上述各医家观点不尽相同，但总以本虚标实为基本病机，认为气阴之虚及痰、瘀之实，为贯穿疾病发生、发展之关键。

3 临证论治

3.1 辨证论治 据《弥漫性间质性肺疾病的中医证候诊断标准（2012版）》[12]，分为虚证类（肺气虚证、阴虚内热证、肺肾气虚证、肺肾气阴两虚证）、实证类（痰热壅肺证、痰浊阻肺证）、兼证类（血瘀证）等3类7个证候。RA-ILD临床表现虚实夹杂、复杂多样，故各位医家临床治疗经验不尽相同。刘洋[13]介绍导师董振华治疗128例RA-ILD患者辨证经验，分虚证、实证与虚实夹杂证

3类。虚证分气阴两伤证、肝肾不足证、肺脾气虚证及阴虚肺燥证；实证即痰热壅肺证；虚实夹杂证分为气阴两伤、痰热阻肺证，气阴两伤、瘀血阻络证，肝肾不足、风湿阻络证与肝肾不足、肝郁气滞证；并予相应方药治疗。王玉玲等[14]应用中药膏方治疗本病，以补虚通痹为治则分证论治，其中痰瘀痹阻势重者，加用全蝎、水蛭等虫类药。气阴亏虚者，加党参、黄芪、黄精、鸡内金、砂仁等扶正之品以补虚培元、顾护中焦。对于RA-ILD的辨证论治，各医家临证经验不同，临床上辨证分型多样，但主要先辨虚实，再以具体临床症状辨证论治。

3.2 分期论治 根据疾病发展阶段不同，可分不同时期治療。宋康[9]从络病角度分析本病，结合多年临床经验，具体分5期进行论治，总原则为清解通络、固本祛邪。疾病初期，痰热壅络；方选千金苇茎汤加减，化痰散结，再辅以清热活血之品。急性加重期，热毒炽盛，滞阻肺络；以清热药为主，辅以散结之品，如虎杖、鱼腥草、败酱草、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等，并加用散结之品，以通利肺络。亚急性期，以痰瘀阻滞肺络为主，并兼有肺肾两虚；应用射干麻黄汤或苏子降气汤加减，加用化瘀通络之品如三棱、莪术等。慢性期并肺肾阳虚，宿痰不得温化，凝结于肺络；应用阳和汤加减，散寒通滞，加用善行通络之品疏通肺络，补气活血之品增温通效。慢性期并肺阴耗伤，络枯不荣；多用沙参麦冬汤补养肺阴，辅以淮山药、炒白术、黄芪补土生金。徐志瑛[15]据临床经验将本病分为急性期、缓解期。急性期以上实为主，痰热或痰浊闭肺，治宜宣肺理气、清热化痰，基本方：野荞麦根、黄芪、桑白皮、浙贝母、生薏苡仁、苏梗、冬瓜仁、芦根。缓解期注重补益肺脾肾，以滋阴润肺、健脾补肾为主，常用麦门冬汤、葳蕤汤或增液汤加减。目前RA-ILD主要按疾病的缓急情况分期治疗，并有医家在此基础上细化分期，以完善治疗方案。

3.3 专方治疗 治疗RA-ILD过程中，多位医者立足临床，妙用经典，创立新方，疗效显著。唐小蓉等[16]应用陈湘君陈氏清肺方治疗RA-ILD患者31例，方中以益气健脾、生津润肺之太子参为君；臣以麦冬、北沙参养阴润肺、益胃生津。结果显示，陈氏清肺方能有效改善患者咳嗽、咳痰、胸闷、气短等临床症状，总有效率为71%，优于对照组的23%（P < 0.01）。刘健等[17]运用新风胶囊（黄芪、薏苡仁、雷公藤、蜈蚣等）治疗RA肺功能损伤患者，结果显示，新风胶囊可从整体调节免疫平衡，改善RA患者肺功能、关节及肺部症状。周运海[18]应用何氏益气化瘀通络汤治疗本病，方选生黄芪、党参补益肺气；白术、浙贝母、瓜蒌、款冬花等健脾化痰；水蛭、丹参、当归、桃仁、红花活血化瘀通络。结果显示，治疗后可以改善患者的症状、体征及肺功能，延缓疾病的进展，提高患者的生存质量。谢宇杰[19]应用补肺通络丸联合甲氨蝶呤治疗早期RA-ILD，补肺通络丸由补阳还五汤、抵当汤等经典方剂加减化裁而成，由麦冬、北沙参、百合、桂枝、白术、黄芪、茯苓、橘红、半夏、浙贝母、苦参、桃仁、丹参、当归、赤芍等组成，共奏清肺健脾、利湿化痰、逐瘀通络之功。治疗后明显改善症状、体征及肺功能，减少ILD的面积和程度，提高患者生活质量，且安全有效。王慧莲等[20]运用以补肺汤加减化裁而成益气养阴通痹方治疗RA-ILD，由人参、熟地黄、墨旱莲、黄芪、沙参、五味子、桑白皮、橘红、丹参、姜黄、当归等组成，共奏益肾补肺、益气滋阴、化痰散瘀之功。结果显示，可降低HRCT评分，改善患者临床症状及肺功能，缩小ILD面积。杨科朋等[21]观察三藤汤（忍冬藤、鸡血藤、海风藤、半夏、陈皮、土茯苓、生地黄等）联合百令胶囊治疗RA-ILD临床疗效，结果疗效较好，值得临床推广。陈晓云等[22]将

80例患者分为治疗组60例和对照组20例。对照组单纯应用西药治疗，治疗组采用丹桃化纤饮配合西药治疗，以丹桃化纤饮为基础方，痰瘀阻络加制半夏、杏仁；气虚血瘀加黄芪、太子参；毒瘀互结加西红花、白花蛇舌草。结果显示，治疗组总有效率为73.33%，显著优于对照组的45.00%（P < 0.01）。

李松伟等[23]运用自拟协定方防纤汤（黄芪、五味子、生地黄、沙参、麦冬、当归、鸡血藤、白术、丹参、川贝母、桑白皮等）治疗RA-ILD，并随症加减。结果显示，防纤汤可明显改善患者症状与肺功能，延缓疾病进展，提高患者生活质量。众多医家在总结自身临床经验基础上，妙用经典方剂或创立新方，并通过临床检验显示疗效显著，值得借鉴。

3.4 单味药治疗 临床单味药治疗RA-ILD见之报道的主要有丹参、穿山龙、雷公藤、蜈蚣、瓜蒌、当归、汉防己等。燕小宁等[24]研究丹参对肺间质纤维化早中期的干预效果，结果显示，模型组大鼠肺组织发生纤维化改变，而泼尼松治疗组和丹参治疗组的肺组织纤维化病变程度较模型组减轻，血管内皮生长因子（VEGF）水平降低（P < 0.05）。丹参可减轻并延缓肺组织纤维化程度与进展，抑制肺组织VEGF表达上调。现代药理研究发现，穿山龙具有改善心血管功能、调节免疫等作用，使得其应用范围不断扩大[25]。王会仍[26]认为，穿山龙活血通络、消食利水、祛痰平喘，正对本病之病机，故临证选方常以穿山龙为君，再行辨证施治，疗效显著。雷公藤多苷为雷公藤根茎中提取的总苷制成。李松伟等[27]选取RA-ILD患者80例，对雷公藤多苷治疗RA-ILD的临床疗效及安全性进行评价。结果显示，雷公藤多苷能改善患者的症状、体征及肺功能，延缓疾病进展，提高生活质量。黄迪等[28]认为，毒损络痹贯穿本病始终，本病由内外之毒，交互影响，互为加重因素，而使病情缠绵，进行性加重。蜈蚣切中本病病机，故临床施治时，深入把握蜈蚣之利弊基础上，辨证论治，效果显著。临床上RA-ILD可辨为胸痹，李德新[29]总结妙用瓜蒌治疗胸痹辨证论治，合理选方，痰浊壅盛证以瓜蒌薤白白酒汤治之，痰浊兼血瘀则选瓜蒌薤白半夏汤，心阳衰微证则以枳实薤白桂枝汤，痰热互结证用以小陷胸汤，各方妙用瓜蒌，疗效颇佳。刘新年[30]观察当归注射液对肺纤维化患者肺组织影响，结果显示，当归注射液不仅缓解患者临床症状，还可延缓患者肺组织的进展。汉防己甲素为汉防己块根中提取的双苄基异喹啉类生物碱，白云静等[31]将

32例RA-ILD患者分为治疗组和对照组，每组16例。对照组给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，治疗组在上述治疗基础上加用汉防己甲素。结果显示，汉防己甲素能明显改善患者的临床症状与肺功能。临床使用单味药治疗RA-ILD效专力强、简便，临床作为辅助用药或随症加用他药，疗效较好。

4 结 语

对于RA-ILD的治疗，中医药有其独特的优势，分证分期治疗，在改善RA-ILD患者临床症状的同时，缓解西药的不良反应，延长患者生存期，提高生存质量。但目前缺乏统一标准的分证分期及疗效评价，阻碍了RA-ILD研究进展。中医应建立标准化和规范化的分证分期和疗效评价体系，对RA-ILD的治疗发展有重要意义。

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收稿日期：2018-03-25；修回日期：2018-05-23