中药配伍对雷公藤治疗育龄女性类风湿关节炎减毒增效的研究

袁作武 游济洲 陈海丽 杨祎 李慧 鲁小梅

【摘 要】目的：观察中药配伍对雷公藤治疗育龄女性类风湿关节炎临床减毒增效的作用。方法：将80例育龄女性类风湿关节炎患者分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组予中药配伍雷公藤治疗，成方雷公藤、鸡血藤、丹参、白及等，对照组予雷公藤片每日3次，每次2片。2组均以1个月为1个疗程，共治疗4个疗程。观察2组ACR临床疗效、治疗前后各临床指标和实验室指标的变化，以及不良反应发生情况。结果：治疗组ACR70者21例，ACR20～ < ACR70者18例，< ACR20者1例，总有效率為97.50%；对照组ACR70者8例，ACR20～ < ACR70者27例，< ACR20者5例，总有效率为87.50%。

2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组关节肿胀数、关节压痛数、关节受限数、晨僵时间、实验室指标等较治疗前均有明显改善（P < 0.05）；且治疗组关节活动受限、红细胞沉降率、血红蛋白、类风湿因子、血小板计数优于对照组（P < 0.05）。治疗组不良反应发生率17.5%，且程度轻，药物耐受性好；对照组发生率47.5%，且频发次数较高，程度较重。结论：中药配伍雷公藤治疗育龄女性类风湿关节炎不但增加临床疗效，而且降低雷公藤的不良反应，为雷公藤治疗类风湿关节炎安全性提供了新的方案。

【关键词】 关节炎，类风湿；中药配伍；雷公藤；减毒增效；育龄女性

Effect of Compatibility of Chinese Medicine on Toxicity Reducing and Efficacy Enhancing of Leigongteng in the Treatment of Rheumatoid Arthritis in Women of Childbearing Age

YUAN Zuo-wu，YOU Ji-zhou，CHEN Hai-li，YANG Yi，LI Hui，LU Xiao-mei

【ABSTRACT】Objective：To observe the effect of compatibility of Chinese medicine on toxicity reducing and efficacy enhancing of Leigongteng（Tripterygium Wilfordii Hook.F）in the treatment of rheumatoid arthritis in women of childbearing age.Methods：Eighty women of childbearing age with rheumatoid arthritis were divided into a treatment group and a control group，40 cases in each group.The treatment group was treated with Leigongteng combined with Jixueteng（Millettia dielsiana），Danshen（Radix Salviae Miltiorrhiae）and Baiji（Rhizoma Bletillae），and the control group was given Leigongteng tablets，three times a day，two tablets each time.Both groups were treated for a month as a course，four courses all together.The clinical efficacy of ACR，the changes of clinical and laboratory indexes before and after treatment，and the incidence of adverse reactions of both groups were observed.Results：There were 21 cases of ACR70 in the treatment group，18 cases were between ACR20 and ACR70，and one case was less than ACR20，and the total effective rate was 97.50%.In the control group，8 cases were ACR70，27 cases were between ACR20 and ACR70 and 5 cases were less than ACR20，and the total effective rate was 87.50%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，joint swelling count，joint tenderness count，joint constraint count，morning stiffness time，and laboratory indexes were significantly impr-

oved（P < 0.05）in both groups，and the hemoglobin，rheumatoid factor and platelet count in the treatment group were better than those of the control group（P < 0.05）.The incidence of adverse reactions in the treatment group was 17.5%，with mildness and good drug tolerance.The incidence of control group was 47.5% with high frequency and severeness.Conclusion：The compatibility of Chinese medicine with Leigongteng in the treatment of female with rheumatoid arthritis of childbearing age not only increases the clinical effect，but also reduces the adverse reaction of it，providing a new scheme for the safety of Leigongteng in the treatment of rheumatoid arthritis.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；compatibility of Chinese medicine；Leigongteng；toxicity reducing and efficacy enhancing；female of childbearing age

雷公藤（Triptergium Wilfordii Hook.F）又名黄藤、黄藤木、黄腊藤、断肠草，系卫矛科雷公藤属植物，是我国医药宝库中的天然抗风湿植物药。二十世纪六七十年代以来，雷公藤及其制剂用于治疗类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、强直性脊柱炎等疾病疗效显著，但其不良反应较大，长期服用，尤其对育龄女性安全性的影响，也日益受到关注。如何增强雷公藤及其制剂的疗效并防治其不良反应是临床工作者研究的热点和难点。洪湖市中医医院风湿病科经临床不断探索，采用中药配伍对雷公藤治疗育龄女性RA减毒增效进行研究，取得较好疗效，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年6月至2017年12月

在洪湖市中医医院风湿病科就诊的门诊及住院RA患者80例，按就诊顺序，以1∶1的比例随机分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组年龄25～45岁，平均（33.25±6.58）岁；病程最短

5个月，最长16年，平均（3.79±2.39）年；关节功能分级Ⅰ级4例，Ⅱ级16例，Ⅲ级14例，Ⅳ级6例。对照组年龄26～46岁，平均（34.68±5.15）岁；

病程最短3个月，最长15年，平均（3.18±2.17）年；

关节功能分级Ⅰ级5例，Ⅱ级17例，Ⅲ级15例，Ⅳ级3例。2组患者在年龄、病程、关节功能分级等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。遵照赫尔辛基宣言及“涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）”[1]，本研究获得洪湖市中医医院伦理委员会批准并全过程跟踪。

1.2 诊断标准 按照美国风湿病学会（ACR）1987年修订的RA诊断标准[2]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②患者知情同意。

1.4 排除标准 ①3周前使用过雷公藤制剂，免疫抑制剂和肾上腺皮质激素者；②合并心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重疾病及精神病患者；③严重胃、十二指肠溃疡或慢性胃炎患者；④年龄 < 25岁结婚未育女性和已婚有1个小孩且有生育计划女性；⑤未按规定要求用药，无法判定疗效者。

2 方 法

2.1 治疗方法 治疗组给予中药配伍雷公藤治疗，处方：雷公藤（带皮全根）10～15 g、鸡血藤

60 g、丹参12～30 g、白及12 g。水煎服，每日

1剂，分2次服。关节疼痛游走不定者，加青风藤、威灵仙、海风藤等；关节肿胀明显者，加防己、薏苡仁、土茯苓等；关节冷痛者，加制川乌、制草乌、桂枝、附块、细辛等；关节肿胀热痛者，加黄柏、忍冬藤、生石膏等；关节疼痛日久者，加全蝎、蜈蚣、土鳖虫等；腰膝酸软无力者，加山茱萸、菟丝子、枸杞子、杜仲等。煎服方法：先煎雷公藤饮片，加水适量，武火煮沸后文火煎1 h，再加其他中药一起煎制成汤剂。

对照组给予雷公藤片（黄石三九药业有限公司，国药准字Z42021534，每片含雷公藤甲素12 ug）每日3次，每次2片，饭后口服。

用药初期，原用的非甾体抗炎药继续服用，

2周内逐步减量停用。2组均以1个月为1个疗程，4个月后评定疗效。

2.2 观察指标 ①症状与体征：用药前后对关节晨僵时间、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、关节肿胀数、关节压痛数（参考28个关节计数法）、双手关节功能指数（BASFI）等进行测定[3]。

②实验室检查：治疗前后每个月检查红细胞沉降率（ESR）、类风湿因子（RF）、C-反应蛋白（CRP）、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等，以观察疗效及不良反应。

2.3 疗效评定标准 按照美国风湿病学会（ACR）推荐的RA病情改善评估标准进行[4]。①受试者评估的疼痛VAS评分；②受试者评估的疾病总体状况VAS评分；③研究者评估的疾病总体状况VAS评分；④健康状况问卷（HAQ）；⑤急性期反应物（ESR或CRP）。ACR20的定义是患者僵硬及肿胀关节数（28个）有20%改善以及上述

5项中至少3项改善。ACR70采用相同的标准定义为70%的改善。

2.4 安全性评价 用药后每次就诊或随诊时应评估患者一般情况，同时用质疑法对可能出现的不良反应逐项询问。出现不良反应时，应补充询问该不良反应发生时间、程度、频率、持续时间及采取的措施和结果，并作出评估和记录。治疗结束后，按下列标准对患者的耐受性进行综合考核：0级，不良反应严重必须停药；1级，耐受性中等，不良反应需处理；2级，耐受性较好，不良反应轻，不必处理；3级，耐受性良好，无不良反应。

2.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验；组间资料采用Ridit分析；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 增效作用观察 治疗组用药2～7 d开始起效，平均3.67 d；对照组2～9 d开始起效，平均4.52 d。

2組比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

3.2 2组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为97.50%，对照组总有效率为87.50%，2组比较，差异有统计学意义（χ2 = 5.301，P < 0.01）。见表1。

3.3 减毒作用观察 治疗组药物耐受性良好，对照组药物耐受性较差，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。不良反应方面，治疗组出现

7例，发生率17.50%；对照组出现19例，发生率47.50%，且频发次数较高，程度较重。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表2、表3。

3.4 2组患者治疗前后各观察指标比较 治疗后，2组患者关节肿胀数、关节压痛数、ESR等各项观察指标较治疗前均有显著改善（P < 0.01或P < 0.05）；治疗组关节活动受限数、血红蛋白、ESR、RF、血小板计数与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

4 讨 论

RA是以关节及关节周围组织的非感染性炎症为主的慢性全身性自身免疫性疾病。其关节特点为关节腔滑膜发生炎症、渗液、细胞增殖、血管翳形成，软骨及骨细胞破坏，最后关节强直，关节功能丧失。本病属中医学“痹证”“尪痹”“历节风”“痛风”范畴。RA是由脏腑气血亏损，素体阴虚或阳虚，而致营卫不固，脉络空虚，若风、寒、湿、热等邪气乘虚而入，留滞肌肉经络逐步深入筋骨，流注关节，阻滞气血运行，导致脉络痹阻；或跌仆损伤，经络受损；或伤于七情、劳倦，气血紊乱，使气血凝滞不流，发为瘀血。瘀血又可作为第二病因，留滞局部，阻滞经络，使RA病情加重，缠绵难愈。由此可见，瘀血是RA的基本病理状态，并贯穿各个证型和疾病的始终。

雷公藤治疗RA疗效突出，入药部位为雷公藤的全根或根芯木质部，其辛、苦、凉，主要功效为清热解毒、祛风除湿、活血通络、消肿止痛，作用机制主要在于抗炎和免疫抑制[5]。现代研究表明：①雷公藤可以抑制RA的滑膜细胞分泌免疫球蛋白和炎性介质前列腺素E2（PGE2）[6]，改善关节炎症，控制局部症状；②雷公藤提取物可抑制白细胞介素-1（IL-1）刺激引起的滑膜成纤维细胞增殖，抑制血管翳形成，从而减轻软骨破坏，控制RA的发展[7]；③主要成分雷公藤内酯醇可显著抑制肿瘤坏死因子-α（TNF-α）刺激的RA滑膜成纤维细胞环氧合酶-2（COX-2）和诱导型一氧化氮合酶的表达，降低其诱导产物PGE2和一氧化氮的生成，并且这种作用可抑制关节滑膜成纤维细胞核转录因子-κB的活性[8]。在临床应用中，会出现多系统不同程度的不良反应，如胃肠道、生殖系统（月经变化、性腺抑制等）、血液系统、泌尿系统等，使患者对其认知程度及依从性下降。中医药在增效减毒方面有巨大优势，中医方剂学理论认为雷公藤与不同功效的药物配伍，可制约其毒烈偏颇之性。《医学源流论方药离合论》有云：“圣人为制方，以调剂之，或用以专攻，或用以兼治，或以辅者，或以相反者，或以相用者，或以相制者，故方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性。”中医学者据此提出中药复方配伍“异类相制”减毒假说，并指出“异类相制”配伍减毒主要方式有气味相制，异效相制和扶正制毒，此外，还有功用相同，相须为用的增效理论[9]。配伍中加丹参、鸡血藤、白及3味药物，其中，丹参苦、微寒，古有“一味丹参，功同四物”之说，有行血养血，祛瘀生新之功，以活血为主。现代研究表明，丹参能显著抑制心脏的收缩，减少耗氧量，增加冠状动脉血流量，从而起到保护心脏的作用；还增加胃黏膜血流量和电位差，减少氢离子的扩散，有保护黏膜屏障完整性，增强其防御功能的作用；丹参有减轻肝、肾病理损伤，抗肝纤维化的作用[10]，对肝、肾功能有保护作用；丹参还可通过提高血中超氧化物歧化酶的活性，清除细胞内氧自由基，从而发挥抗炎及增强机体免疫作用；丹参有明显促进RA成纤维样滑膜细胞凋亡能力[11]，可增强雷公藤抗风湿之功和对心、肝、肾保护功能。鸡血藤，苦、甘，温，归肝、肾经，有补血行血、活血调经、通经活络等功效，以补血为主，用于治疗月经不调、血虚萎黃、麻木瘫痪、风湿痹痛等。药理研究证明，鸡血藤对甲醛“关节炎”有显著抑制作用；鸡血藤对多种致敏物所致小白鼠超敏反应均有抑制作用，且同时抑制诱导相与效应相，鸡血藤对小鼠T淋转功能和IL-2活性均有不同程度的抑制作用；鸡血藤中总黄酮通过调节促进因子如IL-3的生成起抗贫血作用[12]；鸡血藤主要成分含鸡血藤醇和铁质，可提高血细胞数，改善微循环，促进子宫和肾脏的总磷代谢，根据中医肾主生殖理论，卵巢功能主要与肾相关，实验观察到单纯补肾法对卵巢功能影响，不如补肾活血法疗效优越，提示活血可促进卵子的生长、排卵、精卵的结合，从而更好地增强雷公藤的疗效。白及苦、甘、涩，微寒，归肺、肝、胃经，具有收敛止血、消肿生肌、敛疮等作用。现代研究表明，白及对胃黏膜起到保护作用，能刺激胃黏膜合成并释放内源性前列腺素；由于白及含胶状成分，可借其高度粘性，在胃及十二指肠内形成一定厚度的胶状膜，能保护胃肠黏膜，减慢雷公藤在胃肠道吸收，制约对胃肠道的不良反应[13]。

本研究表明，采用中药配伍雷公藤治疗RA，总有效率为97.50%，并对关节疼痛、肿胀、晨僵等指标均有明显改善，血红蛋白明显增高。治疗组不良反应发生率17.5%，且程度轻，药物耐受性好；对照组不良反应发生率47.5%，且频发次数较高，程度较重。说明中药配伍不但增加了临床疗效，而且降低了雷公藤的不良反应，为雷公藤治疗RA安全性提供了新的方案。

5 参考文献

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收稿日期：2018-04-21；修回日期：2018-07-02