三七治疗类风湿关节炎作用机制的探讨

梁荻 吴金玉 镇立 陈永贵 郭雅雯 唐婕

【摘 要】 通过文献检索的方式，检索出类风湿关节炎中医病机、西医病理机制、三七药理研究的相关文献进行分析探讨，瘀血是类风湿关节炎的重要邪实之一，是本病的发展转归的致病因素；类风湿关节炎患者在早、中、晚期均伴有明显的血液流变学异常——血液呈高凝状态和明显的微循环障碍。药理研究证实，三七具有抗炎、抗血小板凝集、抗骨组织破坏、调节免疫等作用。

【关键词】 关节炎，类风湿；三七；机制；血瘀证

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以炎性滑膜炎为主的慢性自身免疫性疾病，确切发病机制不明，其特征为手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，常伴有关节外器官受累，亦可导致关节畸形及功能丧失。RA的病理改变主要有间质大量炎性细胞浸润、滑膜衬里细胞增生、微血管的新生、血管翳的形成，以及软骨和骨组织的破坏等[1]。统计证实，RA的世界发病率为0.5%～1%，在我国的发病率为0.32%～0.36%，发病起计10年内约有63%的患者会致残[2]，严重影响了患者的生存质量，是一种危害性较大的疾病。目前，西医对RA的治疗还没有特效的方法，且治疗的同时伴随较多的不良反应，近些年来中医药在RA的治疗中得到了广泛运用[3]，其中以活血化瘀为法的治疗越来越受到各医家的重视。本文就三七治疗RA的作用机制与应用现状探讨如下。

1 RA的中医病因病机

1.1 古代医家观点 古代中医书籍中并无RA病名，但根据其临床表现，可归为“痹证”范畴。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《类证治裁》也讲到：“风寒湿合而成痹，蕴邪化热，蒸于经络，四肢痹痛，筋骨不舒。”《普济方》中论述：“痹之为病，在骨则重不举，在脉则血凝不流……。”心主血液，血液行于脉内，周而不息，荣养周身，心气不足，血脉亏虚，脉道不利，发为痹证。故古代认为痹证与外感风寒湿热之邪和人体正气不足有关，其病机可概括为：“气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养。”

1.2 现代医家观点 林如祥等[4]认为，RA的发生与先天禀赋不足、正气亏虚、外感湿热毒邪、久病生痰成瘀密切相关。朱建炯等[5]把血瘀归为主要病机。周学平等[6]认为，RA活动期以瘀热为主要表现且贯穿始终。娄玉钤[7]认识到关节反复肿痛、变形、活动受限、骨节蹉跎，究其原因，是痰瘀痹阻关节。唐先平等[8]指出痰瘀的病理因素在发病过程中既为根本原因，又为主要病机。同时叶锦夏等[9]分析痰瘀积分与RA炎症指标的相关性，结果为二者正相关，且痰瘀贯穿于RA的始终，这为中医治疗RA提供了较为客观的理论依据。

2 RA中医“瘀”的机制

瘀血与痹证的内外因均有密切的关系，夏

璇等[10]认为，外因方面：古云“治风先治血，血行风自灭”，说明风邪导致血不行；寒性凝滞，寒邪犯于经脉，使经脉收引，血行不畅，以致瘀血；热邪循经入血，伤津耗液，使血液黏稠凝滞，痹阻经脉。湿性黏滞，日久生痰，痰阻经络则致瘀，最终痰湿血瘀交结。内因方面：痹病日久不愈则气血不足，正气虚弱，血流无力推动，血停则瘀，终致瘀血。因此，血瘀证几乎贯穿了RA始终。

疼痛是RA的主要临床表现之一，中医所说的两大致痛机理分别是“不通则痛”“不荣则痛”。董建华[11]认为，痹证的病机是邪气阻痹经络，气血运行障碍 ，其关键在于“痹而不通”。又因“瘀血不去，新血不生”，气血失养，脏腑功能失调，故血虚不荣致痹。RA的临床表现亦有关节周围皮下瘀斑，《说文解字》云：“瘀，积血也。”唐容川《血证论》云：“离经之血，与好血不相合，是谓瘀血。”因此，瘀血是RA重要邪实之一。

3 RA的西医病理特点

RA是一种自身免疫性疾病，其主要的表现为反复发作的炎症、关节软骨和骨质遭到破坏和侵蚀、滑膜组织过度增殖以及功能异常[12]。有研究发现，RA的病理表现主要为大量浆细胞、巨噬细胞和淋巴细胞导致滑膜组织炎症反应，例如成纤维细胞增生、滑膜增厚、血管翳形成，血管翳入侵骨或软骨内，软骨细胞坏死、破坏，其中血液及关节局部纤凝异常是RA的一个重要病理特征[13-14]。在RA的病理进展中，免疫细胞及其分泌的细胞因子起着非常重要的作用，活化的免疫细胞其分泌的细胞因子参与炎症反应，诱导免疫细胞的分化。如白细胞介素-1（IL-1）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）在众多细胞因子中起到关键作用。研究发现，IL-1可诱导急性期的反应，激活血管内皮细胞，增强内皮细胞的表达，血液中的白细胞与内皮细胞黏附分子相互作用汇集关节内，从而诱导炎性反应。而TNF-α主要由巨噬细胞与单核细胞产生，在RA发病过程中首当其冲是致热原作用，中性粒细胞、单核巨噬细胞、血管内皮细胞、激活B细胞等介导免疫反应；其次是分泌炎性介质，如前列腺素、胶原酶等，机理是诱导软骨和成纤维细胞合成与分泌炎性介质，从而导致滑膜炎性反应和软骨破坏[15]。这些细胞因子通过介导破骨细胞的异常激活、蛋白水解酶的产生，促使滑膜细胞增殖和炎症中发挥重要作用，最终导致滑膜增生、血管翳形成及关节软骨和基质破坏。同时有实验研究也证实存在凝血-纤溶系统的改变，临床上则表现为高凝状态，进而表明高凝狀态也是RA的临床表现之一[16]。汪元等[17]观察74例RA患者的血小板参数，发现活动期RA患者血小板计数（PLT）、血小板容积比、血小板平均体积升高，且与血瘀证有相关性。因此RA的滑膜增生、高凝状态、血管翳的形成等都可归属于中医学“血瘀证”的范畴。

4 三七的现代药理研究

三七味甘、微苦，温，功主散瘀止血、消肿定痛。《本草纲目》中言三七：“止血散血定痛，金刃箭伤、跌扑杖疮、血出不止者，嚼烂涂，或为末掺之，其血即止。亦主吐血衄血，下血血痢，崩中经水不止，产后恶血不下，血运血痛，赤目痈肿，虎咬蛇伤诸病。”现代药理研究发现，其有效成分包括无机离子与无机盐类、氨基酸、黄酮类、三七多糖、生物碱、抗菌蛋白糖类、瑙醇成分挥发油、三七素以及三七皂苷类等[18]。三七的主要化学成分及公认的主要有效成分为皂苷类化合物[19]。从20世纪40年代起，三七得到国内外学者的广泛关注及研究，揭示了三七在血液系统、心血管系统、神经系统、免疫系统、内分泌系统的功效，抗炎、抗衰老、抗肿瘤等多方面的生理活性[20]。陆仕华等[21]用三七总皂苷肠溶微丸对高脂血症家兔血液流变影响研究发现，其能降低家兔全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数，具有改善血液流变学和微循环、抗血小板聚集和抗血栓形成的效果。郭钰琪等[22]认为，三七皂苷R1可有效防止血管内皮损伤，促进血管新生，其机理是通过抑制炎症因子IL-17过度释放，减弱其与TNF-α的协同效应，降低血管内皮细胞的活化，修护受损内皮屏障。姜辉等[23]研究发现，三七总皂苷能显著抑制促炎因子IL-1、IL-6、核转录因子-κB（NF-κB）、TNF-α、转化生长因子-β的表达，升高抑炎因子IL-10的水平，调控细胞因子网络平衡。李学东等[24]研究也发现，三七总皂苷能促进前体细胞向成骨细胞分化、增殖，进而促进骨重建，并且能抑制NF-κB受体激活蛋白配体的表达，减少破骨细胞的生成与活性，抑制骨吸收，发挥促成骨作用。周小玲等[25]研究表明，三七总皂苷对降低大鼠外周血白细胞移行抑制指数，提高外周血中粒细胞和肺泡巨噬细胞的吞噬率，增强机体的全身特异性细胞免疫功能发挥重要作用。

5 三七在RA中的应用

由于三七抗血栓、抗炎、抗纤维化、调节免疫等作用，在临床逐步被应用，其在RA治疗方面也越来越受重视。姚茹冰等[26]观察三七总皂苷治疗活动期RA临床疗效，对照组应用甲氨蝶呤及柳氮磺吡啶，治疗组在对照组基础上加用三七总皂苷，结果发现，治疗组患者关节疼痛指数、压痛指数、肿胀指数等治疗后改善情况优于对照组（P < 0.05）；红细胞沉降率、C-反应蛋白（CRP）及类风湿因子等治疗后改善情况优于对照组（P < 0.01）。张佳红等[27]在西药基础上，加用血塞通注射液（三七总皂苷为主要成分）治療活动期RA，与西药组对照，结果发现，治疗组反映RA活动度的PLT、CRP、铜蓝蛋白（CER）、α1-酸性糖蛋白（AAG）均下降明显，治疗组临床症状及疗效优于对照组。

6 结 语

三七作为传统的中药材，已在临床上广泛应用，其临床疗效及安全性已经被大家认可，但在RA的临床应用还较少，目前临床上关于三七治疗RA的相关报道不多，还缺乏更多可靠的证据。但大量研究证实，其对抗血栓、抗血小板凝集、抗炎、抗纤维化、抗骨组织破坏、调节免疫等方面有一定的改善作用。部分试验证实，其对RA关节压痛肿胀、炎症指标、红细胞沉降率有很好的改善作用。相信随着三七在RA治疗方面更加深入的研究及应用，会有更多有力证据支持三七在RA治疗方面的优势。

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收稿日期：2018-03-17；修回日期：2018-05-14