左心室功能受损患者冠状动脉旁路移植术后补钾治疗经验总结

肖莹， 孙雨薇， 王维铁

目前，随着冠状动脉（冠脉）旁路移植术（CABG）的广泛开展与技术的成熟，各大心脏中心每年完成众多此类手术。其中部分患者术前存在严重左心室射血分数（LVEF）低下，心功能不全，心力衰竭（心衰），此类患者围术期风险大大增加[1，2]。即使CABG手术顺利，术后血流动力学也经常出现不稳定情况，而电解质紊乱在术后管理至关重要，其中钾离子稳定又是重中之重。目前，心脏CABG后普遍将钾离子维持在正常范围（4.5mmol/L）之上。因钾代谢紊乱， 易出现细胞低钾，而细胞内钾与细胞外钾的平衡， 在正常情况下需要15 h， 心脏病患者则需要更长时间。因此， 血清钾不完全反映细胞内钾或总体钾的水平。细胞内低钾时， 血清钾可正常[3]。但临床发现，对于左心功能不全（LVEF＜50%）的CABG术后患者，此水平的血钾不足以维持术后心肌细胞电生理稳定，部分患者补钾的理想值设定为5.0 mmol/L左右时,术后血流动力学及生命体征较为稳定。故本文回顾性分析不同补钾理想值对LVEF＜50% CABG患者术后影响，总结针对此类患者的补钾经验。

1 资料与方法

研究对象：回顾性选取2015-01至2017-06在我科行体外循环（CPB）下CABG患者200例。入组标准：（1）经冠脉造影确诊冠心病并需外科手术干预；（2）CABG手术同期未行心脏其他手术修复包括瓣膜病变、先天性心脏病、主动脉病变、黏液瘤等；（3）未合并肾脏、肝脏、脑、血液等多系统病变。本研究已经我院伦理委员会审核并批准。

分组及给药方法：选取LVEF＜50%患者术后理想补钾目标5.0 mmol/L为心衰理想高补钾组（n=41）；将LVEF＜50%患者的术后理想补钾目标4.5 mmol/L为心衰正常补钾组（n=46），选取同期正常LVEF患者术后理想补钾目标4.5 mmol/L为心功能正常补钾组（n=113）。所有患者入院均停止口服阿司匹林及硫酸氢氯吡格雷片，同时改用低分子肝素（希弗全 4250 IU. aXa）皮下注射，每日2次，每次1支，手术当天停药。

给药方法：所有患者均行CPB辅助下行CABG，为同一术者完成手术。返回术后监护室后根据预设补钾目标进行补钾。补钾量的计算公式：补钾量＝（补钾理想值－血清钾值）×0.3×体量（kg）＋尿排钾量。计算出的补钾量按照30 ‰补钾浓度配置，并用微量泵经深静脉（右侧颈部中心静脉）泵入，补钾过程严格按照补钾标准操作。血清钾值根据动脉血气分析测量得出。

本研究的主要观察指标是需要使用利多卡因和胺碘酮治疗的房性和室性心律失常发生率。

胺碘酮适应证规定为影响血流动力学的房性心律失常（包括房性心动过速、心房扑动和心房颤动）伴快速室性心律以及恶性室性心律失常。具体使用方法为第一个24 h负荷滴注，第一个10 min给药150 mg，随后6 h给药360 mg，其后18 h给予540 mg（0.5 mg/min）静脉微泵维持。第一个24 h后维持0.5 mg/min静脉微泵维持。

利多卡因适应证规定为需要干预的室性心律失常（包括频发室性期前收缩、持续性室性心动过速和心室颤动等）。具体使用方法为静脉注射1～1.5 mg/kg（一般用50～100 mg）作首次负荷量静注2～3 min，必要时5 min后重复静脉注射1～2次，1小时之内总量不超过300 mg。用负荷剂量后可继续以每分钟1～4 mg速度静脉滴注维持。

次要观察指标为平均血压、监护室停留时间、住院时间、术后24尿量、血氧分压、24 h出血量及术后相关并发症发生率。

统计学方法：所有数据用 SPSS 20.0 统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，多组间均数比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用SNK-q检验；计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者术前 一般资料比较（表1）：三组患者除术前LEVF差异有统计学意义（P＜0.05），其余项目均差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

三组患者术中和术后相关参数的比较（表2）：三组患者术后血钾均值比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。心衰理想高补钾组在气管插管时间、房性心律失常和室性心律失常的发生率、利多卡因和盐酸胺碘酮的使用率、监护室停留时间较心衰正常补钾组发生例数明显减少（P均＜0.05），与心功能正常补钾组比较无明显差异（P均＞0.05）。心衰正常补钾组的平均动脉压较其他两组较低（P均＜0.05）。其中心衰理想高补钾组室性期前收缩2例，室性心动过速1例；心衰正常补钾组室性期前收缩12例，室性心动过速2例，心室颤动1例；心功能正常补钾室性期前收缩6例，室性心动过速1例。全部患者均应用利多卡因治疗。心衰理想高补钾组1例患者同时使用利多卡因和胺碘酮治疗。心衰正常补钾组8例患者同时使用利多卡因和胺碘酮治疗。心衰理想高补钾组房性心动过速1例、心房颤动8例；心衰正常补钾组偶发房早3例，房性心动过速3例、心房颤动18例；心功能正常补钾偶发房早5例，房性心动过速5例、心房颤动24例，除偶发房早外均给予盐酸胺碘酮治疗。术后24 h尿量、血氧分压和术后24 h出血量三组比较，差异无统计学意义（P均 ＞ 0.05）。

表1 三组患者术前一般资料比较（）

表1 三组患者术前一般资料比较（）

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表2 三组患者术中和术后相关参数的比较（）

表2 三组患者术中和术后相关参数的比较（）

注： ICU：重症监护室。与心功能正常补钾组比较aP＜ 0.05；与心衰正常补钾组比较b P＜ 0.05 。1 mmHg=0.133 kPa

项目 心功能正常补钾组 (n=113) 心衰正常补钾组 (n=46) 心衰理想高补钾组 (n=41) F值 P值ICU 首个血钾值 (mmol/L) 3.81±0.44 3.83±0.42 3.82±0.39 0.038 0.963术后血钾均值 (mmol/L) 4.56±0.22 4.59±0.21 5.08±0.19 b 135.900 ＜0.001手术时间 (min) 428.34±151.44 429.38±152.05 432.26±151.18 0.010 0.990体外循环时间 (min) 231.15±18.47 230.96±18.28 230.88±18.32 0.004 0.996气管插管时间 (min) 18.02±5.96 35.31±10.64 20.24±5.77 b 94.910 ＜0.001血氧分压 (mmHg) 144.76±20.91 142.10±21.98 143.98±22.19 0.252 0.585 24 h尿量 (ml) 2 166.43±110.36 2 184.11±120.44 2 160.32±110.21 0.564 0.570房性心律失常 [例 (%)] 34 (30.1) 24 (52.2)a 9 (22.0) b 10.246 0.006室性心律失常[例 (%)] 7 (6.2) 15 (32.6)a 3 (7.3) b 22.120 ＜0.001利多卡因使用率[例 (%)] 7 (6.2) 15 (32.6)a 3 (7.3) b 22.120 ＜0.001盐酸胺碘酮使用率[例 (%)] 29 (25.7) 21 (46.7)a 11 (26.8) b 6.490 0.039 ICU停留时间 (天) 3.12±0.77 5.12±1.12a 3.92±0.98 b 80.850 ＜0.001平均收缩压 (mmHg) 135.32±11.90 111.21±31.31a 135.87±11.32 b 31.550 ＜0.001术后24 h出血量 (ml) 132.98±21.43 140.21±22.13 134.23±21.98 0.051 0.167

三组患者预后及并发症的比较（表3）：所有患者住院期间无死亡。三组术后心功能不全、围术期心肌梗死、肺水肿、肺部感染、肾功能不全、伤口愈合不良、神经系统并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。心衰正常补钾组主动脉球囊反搏使用率和住院天数较其他两组均增加，差异有统计学意义（P均＜0.05）。

3 讨论

心脏外科手术因术前禁食水，术中体外循环血液稀释，全身炎症反应，麻醉过程及术后气管插管不能进食，早期尿量增多及中期大量利尿药物的使用，以及机械通气等众多因素，常常造成机体水盐代谢紊乱，其中钾离子紊乱最为突出，以低钾血症为典型代表[4]。故心脏外科手术患者术后多提倡高目标补钾（CABG患者4.5 mmol/L，瓣膜置换的患者5.0 mmol/L）。尽管我们按照较高的理想值补钾，术后患者还时常出现不同程度的低钾血症，因此部分心脏中心将瓣膜病患者补钾理想值升到更高5.0 mmol/L，可能考虑术前大量利尿，血清钾以及细胞内钾都大量丢失。而CABG患者因术后利尿，机械通气等易发生低钾，再加上心脏缺血再灌注损伤后心肌兴奋性改变，易发生心律失常[5]，故需要4.5 mmol/L血钾理想值。而瓣膜病患者之所以补钾理想值较其他心脏手术患者要求更高，主要是瓣膜患者术前经历大量利尿，瓣膜病本身心脏扩大（心房、心室增大）使心肌兴奋性改变或术前就出现不同程度的心律失常[6、7]，再加上术后上述因素使体内更加缺钾。

血钾过低时，心肌动作电位3、4 位相速率及膜电位变化，影响心肌兴奋性及自律性，异位起搏点自律性增高，使心房肌及心室肌细胞等非起搏细胞成为起搏细胞，进而增加心肌自律性而传导性降低，容易发生各种心律失常以及传导阻滞包括窦室传导、阵发性室性或室上性心动过速、房性或室性期前收缩、房室阻滞及窦性心动过缓[8]。术后补钾虽然目标值很大，但进入血清内的钾部分转入细胞内，呈现出血清钾低下。而心功能正常的冠心病患者，术前多以抗凝、扩张冠脉血管治疗，很少给予大量利尿，但是临床工作发现，心功能低下（LVEF＜50%）冠心病患者术前伴有双下肢水肿，心衰严重，除给予抗凝、扩张冠脉治疗后也需大量利尿，因此也会造成体内缺钾。对于此类患者，术后4.5 mmol/L的补钾目标显然不够，从频发房性心律失常甚至室性心律失常发现此类患者心律失常时血钾都能在4.5 mmol/L左右，因此对于此类患者我中心将术后补钾理想值调整为5.0 mmol/L。并对过去几年的病例相关文献进行回顾性分析[9]，虽然术前钾离子三组不尽相同，最多相差0.2 mmol/L，但差异无统计学意义（P＞0.05）。原因可能是术前心衰组心衰较重，心房钠尿肽分泌增多，抑制醛固酮分泌，血钾轻度升高。因血钾受多种因素的影响，术前三组患者血钾水平的可比性及影响因素至关重要。本研究选择CABG患者主要是此类患者术前治疗多为扩张冠脉治疗，较少使用利尿剂等药物。冠心病导致的严重心衰患者，多合并瓣膜的关闭不全且术前使用大量利尿剂，此类病例尚未入组。而至于高血压、糖尿病等术前会对体内离子水平造成影响的因素，我们对病例进行统计，确保三组之间不存在统计学差异。

通过总结我们发现，在遵循补钾原则的基础上，本研究未出现高钾血症，证明此种补钾目标值的安全性。而且术后24 h出血量、并发症的发生方面三组比较均无明显差异（P＞0.05）。也更加说明5.0 mmol/L对于心衰冠心病患者安全有效。此类患者术后需要药物干预的心律失常的发生率减少，尤其是室性心律失常（室性期前收缩）发生率也明显减少，可能和血清钾升高，心肌细胞电生理更加稳定有关。室性期前收缩（偶发或频发）直接减少利多卡因的使用。而对于气管插管时间的影响尤其是术后需要拔管时，即使是偶发室性期前收缩也客观提示心功能的不稳定，造成气管插管时间和住院时间的延长。另外，我们为了预防恶性室性心率失常[10]的出现，以及患者术前严重心功能不全的事实，再参考术后血压等生命体征状况情况，本研究选择较为激进的治疗措施给予主动脉球囊反搏辅助来预防围术期主要心脏不良事件的发生[11]。虽然术后房性心律失常作为心脏手术较为常见心律失常，心衰理想高补钾组需要药物干预的房性心律失常发生率较心衰正常补钾组明显减少，原因可能和上述相同，直接后果也是减少盐酸胺碘酮的使用。但本研究中心未对房性心律失常（偶发房早）进行药物干预，因偶发房早在尚未引起血流动力学变化时无需干预。而无论是频发房性心律失常或是室性心律失常，患者收缩压都会受到影响，而且在使用盐酸胺碘酮的过程中，我们率先静脉推注负荷剂量，也导致患者血压轻度下降，最终表现为心衰正常补钾组收缩压较其他两组降低（P＜0.05）。

但是对于较高的补钾目标，除了遵循补钾原则之外，也要参考患者自身状况。较高补钾目标直接导致后果就可能是高钾血症造成心脏骤停，尤其易出现于糖尿病患者[12]、术后肾功能不全、肾衰患者。本回顾性研究未纳入围术期肾功能不全患者。对于高血糖患者，因补钾同时使用胰岛素治疗，胰岛素促进血清钾进入细胞内，当血糖降低减少胰岛素泵入后，进入细胞内钾减少可能会导致高钾血症。我们的经验是根据患者进食状况，比如后半夜患者入睡后血糖将会逐渐降低，胰岛素泵入量肯定会逐渐减少，此时应适当增加临时血气，关注血钾变化趋势，及时调整补钾策略。

总之，针对心衰CABG患者，术后给予5.0 mmol/L理想补钾值较为安全，能有效减少围术期需要使用利多卡因和盐酸胺碘酮干预的心律失常发生率，减少抗心律失常药物使用，缩短气管插管时间和住院时间，减少主动脉球囊反搏使用例数，节约人力、财力对术后有积极影响，值得临床借鉴。