冠状动脉旁路移植术后新发心房颤动的危险因素分析

席雷，王正清，刘志刚，梁少杰，滕磊

心房颤动（AF）是一类以心房活动不协调并伴随机械功能继发损害为特征的室上性快速心律失常[1]。据报道，冠状动脉旁路移植术（CABG）后AF发生率大约20%～40%，通常发生在CABG后2～4天[2]，但是，术后新发AF的病理生理学机制目前仍尚未完全阐明。CABG后新发AF通常较轻，且具有明显的自限性特点，常常干扰血流动力学的稳定性，增加慢性心力衰竭风险及延长住院时间，严重影响患者的术后康复及预后[3]。虽然，既往临床研究已经提示部分围手期的基线和临床特征与CABG后AF的发生具有密切的相关性，如高龄、高血压、射血分数、右冠状动脉狭窄以及降压药物的停用等[4-6]，但目前仍尚未达成共识。本研究，通过分析CABG患者术后新发AF与临床基线特征和外科手术参数的关联，进一步探索术后新发AF的相关独立危险因素，以期为CABG后新发AF的预防和诊疗提供信息。

1 资料与方法

研究对象：回顾性分析2015-01至2016-05期间我院心脏外科确诊为冠心病并实施CABG的602例患者临床资料，男性164例，平均年龄（63.12±9.43）岁。以CABG后1周内持续超过5 min的AF定义为术后新发AF，分为术后新发AF（AF组）患者和无新发AF（无AF组）患者两组。

排除标准：术前已知或经心电图证实的AF患者；术前有心脏起搏器植入的患者；尚未控制的心力衰竭患者；急诊手术的患者；再次手术的患者；杂交手术的患者；患者不能合作无法按要求完成各项监测和检查要求者；同期联合行心脏瓣膜手术或迷宫手术的患者；正在参加其他临床试验的患者；严重呼吸功能及肝、肾等重要脏器功能不全患者；其他研究者认为不适宜参加的患者[7,8]。

数据的收集：患者术后予常规重症监护和液体管理，维持血流动力学稳定。术后出现AF时首选胺碘酮常规剂量进行控制心室率及复律治疗。出院前常规复查12导联心电图。临床基线特征包括：性别、身高、体重指数、高血压史、糖尿病史、高血脂史、吸烟史、陈旧性心肌梗死史、既往经皮冠状动脉介入治疗（PCI）史、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、空腹血糖、术前心电图、血肌酐、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、左主干病变、病变冠状动脉支数、左心房内径、左心室舒张末期内径、左心室射血分数、颈总或颈内动脉狭窄情况。外科手术资料包括：是否为非体外循环下手术、桥血管支数、体外循环时间、血液制品使用情况。术后资料包括：机械通气时间、术后引流量，及硝酸酯类药物、他汀类药物、β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）以及阿司匹林的使用情况，以及重症监护室滞留时间。

统计学方法：应用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，计数资料以百分比表示。计量数据的组间比较采用两样本t检验，二分类资料的组间比较采用χ2检验，等级资料的组间比较采用Willcoxon秩和检验。首先对所有围术期相关因素进行Logistic单因素分析，然后校正年龄和性别，进行Logistic多因素回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前基线和临床特征比较（表1）

128例（21.3%）患者术后新发AF（AF组），474例（78.7%）患者无新发AF（无AF组）。AF组的左心室射血分数明显低于无AF组，左心室舒张末期内径和左心房内径明显高于无AF组（P均＜0.05）。其余基线和临床特征，两组间差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 两组患者临床安全性和有效性比较（表2）

AF组的通气时间和重症监护室停留时间较无AF组延长，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。两组在术后引流量和新发脑卒中方面，差异均无统计学意义（P均＞ 0.05）。

2.3 冠状动脉旁路移植术后发生心房颤动的Logistic单因素回归分析（表3）

单因素回归分析显示，有高脂血症史（OR=1.738，P=0.019）、NYHA 心 功 能 分 级 高（OR=1.689，P=0.004）、左心房内径大（OR=1.097，P=0.001）以及硝酸脂类药物的使用（OR=2.196，P=0.030）与CABG后AF的发生具有一定相关性。

2.4 冠状动脉旁路移植术后发生心房颤动的Logistic多因素回归分析（表4）

在校正年龄和性别后，Logistic多因素结果显示，NYHA心功能分级高（OR=1.597，P=0.007）和左心房内径大（OR=1.113，P=0.0001）是CABG后发生AF的独立危险因素。

表1 两组患者术前基线和临床特征比较（）

表1 两组患者术前基线和临床特征比较（）

注：AF：心房颤动；NYHA：纽约心脏协会；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；ACEI/ARB：血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

表2 两组患者临床安全性和有效性比较（）

表2 两组患者临床安全性和有效性比较（）

注：AF：心房颤动

项目 无AF组 (n=474) AF组 (n=128) P值通气时间(h) 11.50±4.99 20.43±8.17 0.000重症监护室停留时间(h) 48.14±28.66 62.21±54.97 0.001术后引流量(ml) 801.72±382.51 879.28±489.19 0.056新发脑卒中[例(%)] 2(0.4) 1(0.8) 0.608

表3 冠状动脉旁路移植术后发生心房颤动的Logistic单因素回归分析

表4 冠状动脉旁路移植术后发生心房颤动的Logistic多因素回归分析

3 讨论

得益于较为完整的血运重建和较理想的术后通畅率，CABG仍是治疗冠心病的标准程序。本研究中，CABG后AF的发病率大约是21.3%，这与近年来国内外报道一致[5,6,9]。本研究中，初步分析提示高脂血症史、NYHA心功能分级、左心房内径增大以及硝酸酯类药物的使用可能与CABG后AF的发生具有一定的相关性，进一步分析发现心功能分级恶化和左心房内径变大是CABG后新发AF的独立危险因素。

基于Logistics多因素回归分析，本研究结果表明，左心房内径的增大是CABG后AF发生的一个重要预测因素。其潜在的电生理学机制可能是左心房的增大导致了心房结构和电生理传导的重构，从而减弱动作电位持续时间和不应期时间[10]。Nardi等[11]研究也证实基于二维超声心动图测量的左心房内径增大是CABG后发生AF的重要危险因素。目前有研究表明，对于代谢紊乱的患者，其心肌存在微血管重构和代谢应激，可导致心房结构的重构[12]，本研究的单因素结果发现高脂血症与CABG后AF的发生具有相关性，但是糖尿病并不能预测术后AF的发生，这与Almassi等[9]和Tatsuishi等[13]报道的结果不一致。

NYHA心功能分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为4级。NYHA心功能分级由于简便易行，在临床评估心脏状态时得以广泛应用。本研究中，NYHA心功能状态首先通过单因素分析筛选，而后进入多因素回归分析，最终结果显示，NYHA 心功能分级是CABG患者术后发生AF的独立危险因素，并且对于更高的NYHA心功能级别来说，较低的NYHA心功能分级是一个保护性因素。这可能是因为对于较低级别的心功能患者来说，心功能恶化患者心力衰竭可能比较大，进而加大了左心室的压力负荷，左心房的压力负荷也随之升高，导致左心房扩大，肌张力增加，左心房心肌细胞的传导性及自律性发生改变，这可能成为AF发生的诱导因素[14,15]。

近期的研究证实，肾素-血管紧张素-醛固酮系统可能发挥诱导心脏炎症和纤维化的关键作用[16]，这些病理生理学改变通过激活心房电生理活动和有效不应期离散度进而增加心房多波折返的概率。高血压患者的血流动力学超负荷通常会引起心房扩张、胶原蛋白沉积以及心脏纤维化的发展，从而导致心房结构和电生理的重构以及离子和细胞连接的变化[17]。在本研究中，不论是单因素还是多因素回归分析，患者术前高血压病史均未呈现出与术后AF的显著相关性，因此高血压状态是否会增加术后AF的发生概率仍然有待进一步的基础研究和临床调查。

结论：本研究进一步证实CABG后AF的发生率较高。研究结果提示高脂血症史、NYHA心功能分级恶化、左心房内径增大以及硝酸脂类药物的使用与CABG后AF的发生具有相关性，其中NYHA心功能分级恶化和左心房内径变大是CABG后发生AF的独立危险因素。CABG后新发AF相关危险因素的探索具有重要的临床价值，有助于预防和减少CABG后AF以及并发症的发生，促进患者康复和改善预后。