1 204例冠状动脉支架血栓患者的抗血小板治疗情况和预后分析

张晓江，颜红兵，祖晓麟，王成刚，迟云鹏，赵林，张铭，汪国忠，赵全明

经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）后支架血栓发生率在1%左右[1-3]，虽然发生率低，但是随着接受PCI的患者越来越多，支架血栓逐渐成为一个不容忽视的问题。目前，国内外对于已经发生了支架血栓的患者在抗血小板治疗方面尚无统一认识[4]。本研究收集我院近年来冠脉造影证实的支架血栓患者的相关资料，对其进行随访以了解这些患者的抗栓治疗情况及预后。

1 资料与方法

研究对象：纳入2008-01-01至2016-12-31期间北京安贞医院冠脉造影证实为支架血栓的患者1204例，通过查阅病历、电话随访的方式，收集这些患者的资料。根据支架血栓发生的时间，将1204例患者分为四组：急性支架血栓组（＜24小时，n=106）、亚急性支架血栓组（24小时～30天，n=206）、晚发支架血栓组（＞30天 ～1年，n=268）、 极晚发支架血栓组（＞1年，n=624）。记录四组患者的基线资料、PCI情况、患者的抗栓方案。主要的研究终点为再发支架血栓，住院期间死亡25例，失访435例，完成随访769例。次要终点为主要不良心血管事件（MACE）包括死亡、心肌梗死、靶血管重建和卒中。诊断心肌梗死采用全球通用定义[5]：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：（1）缺血症状；（2）新发生的缺血性心电图改变[新的ST-T改变或左束支阻滞（LBBB）]；（3）心电图病理性Q波形成；（4）影像学证据显示有新的心肌性丧失或新发的局部室壁运动异常；（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。诊断支架血栓采用美国学术研究联合会2006年对支架血栓的定义[6]。

统计学方法：所有的数据采用SPSS 22.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析；计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验或秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者的基线资料比较（表1）

急性支架血栓组的陈旧心肌梗死比例最低，为24.5%（P=0.03）。亚急性支架血栓组左心室射血分数（LVEF）＜50%的比例（28.2%）及肌钙蛋白I峰值均高于其他组（P=0.01）。极晚发支架血栓组患者合并糖尿病的比例最高，达34.1%（P=0.01）。

表1 四组患者的基线资料比较[例(%)]

急性支架血栓组均应用了双联抗血小板策略，阿司匹林+氯吡格雷双联占98.2%，阿司匹林加替格瑞洛占1.8%。96.5%的亚急性支架血栓和94.5%的晚发支架血栓患者正在使用二联或三联抗血小板药物。而95.2%的极晚发支架血栓组患者服用双联抗血小板药物或单用抗血小板药物：12.8%患者使用双联抗血小板药物，82.4%服用单药抗血小板治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛。

2.2 四组患者的冠状动脉造影结果和PCI情况（表2）

表2 四组患者冠状动脉造影结果和PCI情况[例(%)]

从冠脉造影结果看，急性支架血栓组前降支发生支架血栓的比例（51.9%）高于其他组。极晚发支架血栓组有21.9%的患者术前为TIMI级3级血流，明显高于其他组别。

手术操作过程中，急性支架血栓组血栓抽吸的比例较低（59.4%），冠脉注射Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的比例最高（93.4%），术中IABP/ECMO辅助的比例（38.7%）也较其他三组高。亚急性支架血栓组没有新置入支架，极晚发支架血栓组再次置入支架的比例较高（37.0%）。术后恢复为TIMI血流3级血流的比例在极晚发支架血栓组最高（97.4%）。

2.3 四组患者的抗血小板方案分析（表3）

四组患者在出院时的抗血小板治疗方案都是双联或三联方案，各组均以阿司匹林+氯吡格雷双联血小板治疗方案为最多。急性支架血栓组的阿司匹林+氯吡格雷的双联血小板治疗方案占比为83.2%。晚发支架血栓组采用阿司匹林+替格瑞洛的双联血小板治疗方案的比例最高，为37.0%。晚发支架血栓组中采用三联抗血小板的比例最高，达16.1%。

随访过程中，四组患者双联抗血小板的比例（阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+替格瑞洛）均在40%以上。极晚发支架血栓组单用阿司匹林的比例达53.6%，高于其他三组。晚发支架血栓组的阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗方案比例（37.6%）高于其他三组。极晚发支架血栓组的阿司匹林+替格瑞洛的双联血小板治疗方案占10.1%，高于其他三组。除亚急性支架血栓组外，各组都有患者未服用任何抗血小板药物。

2.4 四组患者的临床终点事件分析 （表4）

住院期间，极晚发支架血栓组患者死亡率较低，为0.8%，其他三组分别为4.7%、4.4%和2.2%。急性支架血栓组（3.8%）和亚急性支架血栓组（3.4%）再发支架血栓的比例高于晚发支架血栓组（1.1%）和极晚发支架血栓组（0.8%）；急性支架血栓组住院期间死亡率（4.7%）明显高于极晚发支架血栓组（0.8%）。

随访期间，四组患者的死亡率分别高达23.6%、26.7%、26.3%和18.9%。随访期间亚急性支架血栓组再发支架血栓的比例（12.4%）和死亡率（26.7%）较其他组高，虽然极晚发支架血栓组再次心肌梗死发生率最高（36.2%），但是再发支架血栓（6.9%）和死亡率（18.9%）是最低的。

表3 四组患者的抗血小板方案分析[例(%)]

表4 四组患者的临床终点事件分析[例(%)]

3 讨论

PCI术后患者即使坚持抗血小板治疗，支架血栓仍不能避免，虽然发生率低,一旦发生，患者的预后欠佳。本研究随访了我院近年来冠脉造影证实的支架血栓患者，对这些患者的临床特征、抗血小板治疗方案及预后情况进行了统计。目前国内外对于支架血栓患者的抗血小板治疗没有统一认识，发生支架血栓之后可以采用阿司匹林+高剂量氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑、阿司匹林+替格瑞洛，阿司匹林+普拉格雷等方案。有研究发现，阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑这种方案在预防再发支架血栓方面优于阿司匹林+高剂量氯吡格雷[7]。如果患者在进行双联抗血小板治疗的时候发生了支架血栓，则首选的方案为阿司匹林+替格瑞洛或普拉格雷[8，9]。本研究中患者双联方案大多仍采用用阿司匹林+氯吡格雷，可能与替格瑞洛进入我院时间较晚有关。需要注意的是本研究中采用阿司匹林+替格瑞洛在亚急性支架血栓组的比例是最高的，尚不明确是否与患者无法耐受替格瑞洛呼吸困难的副反应导致服药不规律有关。

发生支架血栓后双联抗血小板治疗到底需要多长时间，目前国内外尚缺乏这方面的研究。考虑到再发支架血栓的5年发病率为24%及3年的MACE发生率达50%[10，11]，有学者建议终身双联抗血小板治疗，但这必然带来出血风险的升高[12-15]。本研究中约有40%以上的患者维持了长期的双联抗血小板治疗。通过应用光学相干断层成像（OCT） ，研究者发现，急性和亚急性支架血栓多由于支架贴壁不良（48%）和膨胀不全（26%），重新对支架扩张塑形可以改善患者预后[16]。近年来，人们发现无论金属裸支架还是药物洗脱支架，支架置入后局部新生的内膜组织也可发生新的动脉粥样硬化病变，即所谓的“新生粥样硬化”[17]，一旦斑块破裂，也会导致支架血栓形成。与急性和亚急性支架血栓不同，晚发支架血栓和极晚发支架血栓中有近1/3的比例由“新生粥样硬化”破裂引起[18]，这种机制引起的支架血栓是否能被双联抗血小板治疗有效预防，目前尚不明确。

大多数支架血栓患者临床表现为心原性猝死或ST段抬高型心肌梗死，即使成功救治，患者的预后仍然较差[19]。国外有研究表明，发生支架血栓死亡率最高可达45%，而再发心肌梗死的比例可以达到20%[20-22]。本研究随访时死亡率较高的为亚急性支架血栓组和晚发支架血栓组，与急性支架血栓患者不同，这两组患者多于院外发病，可能会导致救治不及时影响预后。所以对于这些患者来说,更有效的预防支架血栓再发才是关键。

本研究有一定的局限性。研究收集的病例时间跨度较大，期间经历了支架工艺的改进、新的抗血小板药物的问世、介入治疗技术的革新，后期血栓事件发生率较前期有所降低。患者病例数不多，尤其是急性支架血栓的病例较少。本研究是回顾性分析，不是随机试验，这些因素都可能会对结果产生影响。