CONUT评分与急性心肌梗死患者死亡的相关性研究

杨珍珍， 赵晶， 彭瑜， 马慧， 马春香， 张钲

心血管疾病占居民疾病死亡构成的40%以上，为我国居民的首位死因[1]。心血管疾病患者中营养不良普遍存在。已有研究发现营养不良与心血管疾病预后及严重不良事件相关。较准确、全面的主观营养状态评估工具如SGA（subjective global assessment）、FNA（Full Nutritional Assessment），需专业医务人员介入评估而并未广泛应用于住院及门诊患者。临床中较普遍应用体重指数（BMI）、血清白蛋白（Alb）等作为营养状态的简单评估指标。近年来，客观营养不良筛查工具陆续出现，如GNRI（geriatric nutritional risk index）[2]、PNI（prognostic nutritional index）[3]、CONUT（controlling nutritional status）[4]等评分工具，具有简易、低成本、较全面等优势，可以协助评估心血管疾病患者住院期间的营养状态，以进一步完善预后评估及营养治疗方案调整。

目前，客观营养状态评估工具在心血管疾病患者中的研究较少，现有研究发现营养不良与心力衰竭及老年心肌梗死患者预后有相关性，而CONUT等客观营养状态评估工具可操作性强，并且未增加患者住院成本，故本文旨在以CONUT评分的营养状态为指标，研究营养状态与急性心肌梗死且行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术患者预后的相关性。（CAG）：靶血管心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流为0级；（2）发病时间小于12 h或超过12 h但有持续胸痛且有急诊PCI指征；（3）所有在住院期间完成了PCI术，术者由心脏中心获得冠心病介入诊疗资质且年手术量大于200例的医师担任。所置入支架均为药物洗脱支架；（4）出院后接受了电话随访。排除标准：（1）感染性疾病如肺部感染等；（2）恶性肿瘤及血液系统疾病如白血病、骨髓增生异常综合征等；（3）行溶栓治疗的患者；（4） 3个月内死亡的患者；（5）随访信息不全的患者；（6）病例资料及辅助检查信息不全患者。

急性心肌梗死客观营养状态评分（表1）：CONUT 由 Ignacio de Ulíbarri等[4]首次提出，包括血清白蛋白、血清总胆固醇、血液总淋巴细胞计数3个方面，涉及体内蛋白储备、卡路里消耗及免疫防御3个方面。可以作为住院患者营养不良的早期筛查工具及治疗过程中连续的营养状态监测，适用于所有人群。

1 资料与方法

研究对象：选择2013-01至2014-12因急性心肌梗死在兰州大学第一医院心脏中心就诊并接受了PCI术，出院后有随访信息的患者2 300例，经纳入、排除标准共筛选了838例。入选标准：（1）明确诊断急性心肌梗死[5]患者：心肌缺血临床症状：持续胸痛＞10～20 min，舌下含服硝酸甘油不能完全缓解；心脏生物标记物：肌钙蛋白或肌酸激酶超过正常上限或有动态演变；新发生的心电图动态演变：12导联心电图上至少相邻2个肢体导联上ST段较等电线抬高＞0.1 mV，或胸前导联ST段较等电线抬高＞0.2 mV或者新出现的左束支阻滞；冠状动脉造影

终点事件及随访：终点事件：定义为全因死亡。由心脏中心资料室人员在患者出院后的1、3、6、12、24、36个月进行电话随访。随访时间中位数为：36（33，36）个月。

分组：将入选838例患者根据营养状态分三组：正常组（CONUT ：0～1分，n=304例），轻度营养不良组（CONUT： 2～4分，n=476例），中重度营养不良组（CONUT： 5～12分，n=58例），对三组患者基线资料及死亡率差异进行比较。

统计学方法：计数资料用例数（百分比）表示，用Pearson行×列表的卡方检验，当T≤5时用四格表资料的Fisher确切概率法；计量资料近似正态分布的用均数±标准差表示，采用单因素方差分析，组间比较用S-N-K检验；计量资料不符合正态分布的用中位数（四分位数）表示，三组资料间的比较用非参数检验Kruskal-Wallis检验。用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并采用Pairwise log-rank检验方法进行组间死亡率的比较，用Cox比例风险回归模型分析未调整、调整年龄及调整了其他死亡相关因素的模型中营养状态与死亡风险的关系；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组基线资料及实验室数据分析（表2）：

CONUT评分正常组患者占36.3%（304例），轻度营养不良组56.8%（476例），中重度营养不良组占6.9%（58例）；营养状态越差的组年龄越大，吸烟比例越少，糖尿病患病率越高，差异有统计学意义（P＜0.05）。营养状态越差的组白细胞计数、淋巴细胞计数、白蛋白、总蛋白、血脂水平包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、左心室射血分数（LVEF）水平均偏低，差异有统计学意义（P＜0.05）。营养状态越差的组尿素氮、肌酐、空腹血糖、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）、纤维蛋白原均较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

营养状态与死亡事件的关系分析：发生死亡事件51例，正常组8例（2.6%），轻度营养不良组30例（6.3%），中重度营养不良组13例（22.4%）；用Kaplan-Meier法做生存分析，采用Pairwise log-rank检验，并绘制生存曲线。按正常组、轻度营养不良组、中重度营养不良组绘制死亡事件的生存曲线（图1），根据图1结果可知CONUT评分的营养不良级别越高，死亡风险越大，Pairwise log-rank 检验结果显示：与正常组比较，轻度营养不良组和中重度营养不良组死亡风险明显增大，差异均有统计学意义（P＜0.05～0.001）。

图1 838例患者Kaplan-Meier生存曲线分析

Cox比例风险模型分析结果（表3）：（1）在未调整的模型中，营养状态越差，死亡风险显著增加（轻度营养不良组 :HR=2.423，95%CI：1.111～5.286，P=0.026;中重度营养不良组 :HR=9.167，95%CI：3.799～22.120，P＜0.001）；（2） 在 调 整 了 年 龄 的模型中，中重度营养不良状态相比正常组，死亡风险显著增加：（轻度营养不良组：HR=2.131，95%CI：0.974～4.659，P=0.058；中重度营养不良组HR=6.045，95%CI：2.446～14.936，P＜0.001）；（3）纳入两组基线资料比较有统计学意义的变量及有可能影响死亡率的因素：年龄、吸烟、糖尿病史、脑卒中、三支血管病变、NT-proBNP、纤维蛋白原（FIB）、尿素氮（BUN）、肌酐、葡萄糖、LDL-C、Killip心功能分级Ⅰ级、LVEF；其中年龄、吸烟、脑卒中、三支血管病变、Killip心功能分级Ⅰ级、LDL-C、LVEF因素进入了方程。调整了危险因素的模型中，仍得出同样的结果即营养状态越差，死亡风险显著增加[轻度营养不良组 HR=3.473，95%CI：1.507～8.003，P=0.003；中重度营养不良组HR=10.775，95%CI：3.958～29.334，P＜0.001）。

3 讨论

本研究结果显示以CONUT评分的营养状态中有大部分心肌梗死患者处于营养不良状态，营养正常患者占36.3%，轻度营养不良56.8%，中重度营养不良占6.9%；CONUT评分的营养状态可以作为心肌梗死行PCI术后患者的死亡事件的独立预测因子，Cox比例风险模型分析结果显示在未调整和调整年龄及其他影响因素后CONUT评分的营养状态越差，死亡风险显著增加，表明CONUT评分的营养状态可以作为急性心肌梗死患者死亡事件的独立预测因子。

营养不良与心血管疾病的关系：有大量的证据表明入院时的营养和免疫状态与心血管疾病患者的结局相关。营养不良可能通过促进炎症细胞因子的产生和促进动脉粥样硬化而影响心血管疾病的进展。在一项包括2 251例患者[年龄（65.0±12.8）岁]的研究中多变量分析结果显示营养不良是心肌梗死后并发症的独立预测因子[6]； Nakagomi等[7]的研究发现，用CONUT评分筛查的营养不良与肿瘤坏死因子-a（TNF-a）、C-反应蛋白（CRP）水平呈显著正相关，CONUT评分≥3及TNF-a升高均与心力衰竭患者不良预后相关。一项涉及心力衰竭患者的研究表明由CONUT评分表示的营养不良、由颈动脉内膜中层厚度（CIMT）表示的动脉粥样硬化与炎症明显相关，并且可以预测慢性心力衰竭患者的不良事件[8]。本试验中，中重度营养不良组的NT-proBNP水平相比其他两组明显增高，营养状态差可能与心力衰竭的严重程度相关，增加患者死亡风险。

CONUT评分涉及血清白蛋白、血淋巴细胞计数、总胆固醇水平，可以较准确地反映机体的营养状态及免疫功能[9]。Basta等[10]对945例老年（≥71岁）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）经历PCI术的患者进行分析，结果发现CONUT评分与PNI评分增高均与增加的死亡率相关，而CONUT评分与死亡率的相关性优于PNI评分。也有研究发现在稳定性心绞痛患者中增加的体重指数与MACE事件率降低相关，而高CONUT评分+正常体重指数是MACE事件的独立预测因素，进一步说明CONUT评分相比体重指数能较全面的表示患者的营养状态[11]。一项单中心、前瞻性的研究发现在老年（年龄≥80岁）高血压患者中，CONUT评分的营养状态可以预测出院后90天内的死亡率[9]。

大部分心肌梗死行PCI术后的患者处于营养不良状态，持续的营养不良会延缓机体的修复，促进并发症的发生。心肌梗死术后的患者因认识不足而摄入蛋白质及脂质成分不足，而蛋白质和脂质均为人体所需的宏量营养素，是促进组织修复、提高免疫力的主要营养素。准确及时的评估患者的营养状态以发现轻度的营养不良而设计完善的营养处方，是临床工作中重要而不可忽视的方面，也是心肌梗死术后患者心脏康复的重要方面。因而，CONUT作为一种营简便、成本低廉、较全面的营养状态筛查工具显得尤为重要。李响等[12]对急性心肌梗死出院患者接受的生活方式建议进行的调查研究结果显示：我国临床医生对于出院患者生活方式的建议明显不足，建议加强对出院患者生活方式的指导。而饮食是生活方式的重要方面。膳食结构不仅需要针对一项风险因素而是对一系列的风险通路都具有改善作用，如血糖、血压、血脂、内皮功能、炎症、血栓、心律失常等。Shay等[13]对来自四个国家（中国、日本、英国、美国）的17个人群的饮食结构进行分析发现，低心血管疾病风险的个体摄入较高的膳食纤维、植物蛋白、维生素和矿物质、非血红素铁和碳水化合物，摄入较低的动物蛋白、钠、胆固醇、饱和脂肪酸和血红素铁；摄入的食物比较发现低心血管疾病风险的个体摄入更多的水果、蔬菜、谷物、鱼和更少的高热量食物如：高脂肪的乳制品、肉类加工、含糖饮料）。在低心血管疾病风险的个体中观察到这种饮食模式可导致低能量摄入。这些发现揭示了营养/食品质量和能量摄入与代谢心血管疾病风险因素相关。目前公认的具有降低心血管疾病风险的饮食结构有DASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension）饮食、Prudent饮食、地中海饮食结构，并经前瞻性队列研究发现这些饮食结构与冠状动脉疾病、卒中、糖尿病发生率下降有关。

本试验的局限性：本研究还有很多不足的方面：（1）本试验为回顾性队列研究，数据资料通过查询病例获得，难免会有数据缺失的情况，证据强度不够，需要进一步做前瞻性的、随机对照试验。（2）本研究涉及的营养评估状态均为入院时行PCI术前的营养状态，没有动态的评估患者的营养状态，下一步试验中应当动态评估患者的营养状态。（3） 本研究的样本量较小，需要做大样本的前瞻性研究，以提高研究证据强度。