社区水平的多学科综合管理对脑梗死患者二级预防效果研究

王文科，王志强，袁伟红，于彦，赵琳，王颖，柳德元，鹿月惠

中国国家卒中登记数据显示，缺血性卒中在发病后3个月内复发率为12.9%，6个月为16%，12个月为17.7%[1]，这说明患者出院后回到社区复发率较高，还存在康复问题以及卒中后抑郁等精神科问题，而对于瘫痪卧床的患者，还存在繁重的护理问题，因此，社区脑梗死患者的管理涉及多学科。然而，关于脑梗死患者出院后接续的多学科管理研究尚未见报道。本研究的目的是探讨出院后的恢复期脑梗死患者多学科综合管理对二级预防的效果以及不同层级医院医疗对接的重要性。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年10月-2017年6月从神经内科病房出院回社区的脑梗死患者作为研究对象。入选标准：（1）18岁以上的常住人口。（2）符合急性脑梗死的诊断标准[2]：①急性起病；②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；③症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；④排除非血管性病因；⑤计算机断层扫描/磁共振成像检查排除脑出血。（3）首次或再发的大动脉粥样硬化性脑梗死患者，发病时间≤1个月。（4）神志清楚，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分为1～20分，患者能配合做康复训练和精神状态评估。（5）患者在家中有家属陪同和照顾，并且患者和家属同意参加该项目。排除标准：（1）有严重的脏器功能衰竭；（2）患者不同意做康复训练和拒绝精神状态评估；（3）出血性卒中和短暂性脑缺血发作患者；（4）脑梗死发病＞1个月；（5）患者已参加其他科研项目；（6）除了大动脉粥样硬化性脑梗死以外的其他缺血性卒中类型。共招募脑梗死患者172例，其中男114例，女58例，中位年龄66岁，有高血压病史125例，糖尿病史60例，血脂异常史20例，吸烟史59例，饮酒史35例，有脑梗死病史46例，有卒中家族史8例。

1.2 研究方法 采用随机对照的研究方法，将172例患者按照随机数字方法分入管理组（90例）和对照组（82例）。对管理组给予多学科综合管理的方法进行全方位管理，对照组按照出院医嘱执行，不做特殊管理。随访时间为6个月。

1.3 多学科综合管理方法 （1）强化二级预防措施：由神经科医师给予管理组强化二级预防措施，包括持续不间断的抗血小板和他汀治疗以及各种危险因素的控制达标[3]，每半月电话随访1次，重点是询问并督促持续服用各种二级预防药物以及服药后是否出现相关的不适；每3个月复查一次常规生化检验，包括谷丙转氨酶及肌酸磷酸激酶，记录复发或全因死亡等。（2）出院患者家庭康复干预措施：根据文献[4]制定家庭干预康复措施，由神经科的康复师负责对管理组患者及家属或主要照顾者给予常用的家庭康复培训，康复治疗每次45 min，1次／天，每周5～6次。具体的康复内容包括：①上、下肢功能训练；②手功能训练；③日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）训练；④语言训练；⑤简单的辅助器具使用训练；⑥患者及主要照顾者心理调节。具体内容需要介绍，每月电话随访1次，了解患者的家庭康复现况、存在的问题，及时解答家属提出的问题，并对家属做再培训。每3个月做一次NIHSS评分和Barthel指数评分。（3）精神科干预措施：根据《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》制定精神科干预措施[5]，精神科医师给予管理组抑郁状态筛查，对于有抑郁的患者[汉密尔顿抑郁量表（Hamilton rating scale for depression，HRSD）评分≥17分]，培训家属简单的家庭心理治疗方法，同时，给予五羟色胺再摄取抑制剂类药物治疗，在抑郁症状缓解后继续服药治疗4～6个月，每3个月做一次HRSD测查。（4）健康教育措施：由课题组的护士来完成此项工作。给予管理组患者及家属相应的健康教育，包括安全用药常识、脑血管病基本知识和康复知识等，每个月电话随访一次，了解患者及家属对上述知识的掌握情况，并解答相关问题，在3个月来院复查时，再次对患者及家属做一次全面的上述健康教育培训。在第一次健康教育培训前给予问卷调查，6个月后再次给予问卷调查。

1.4 观察指标 主要观察指标：脑梗死的复发率（脑梗死复发的诊断标准：入组患者在6个月的随访中，由于突发新的神经功能缺损并经过磁共振弥散加权成像明确诊断为脑梗死）。其他观察指标：他汀治疗率和低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）达标率，抗血小板治疗率，高血压治疗率（依据每次电话随访和来院复查时询问的服药情况来确定，将规律服药人数除以高血压总人数得出高血压治疗率）和血压控制率（将血压达到治疗目标的人数除以高血压总人数得出血压控制率），糖尿病治疗率和血糖达标率（计算方法与高血压的类似），NIHSS评分和Barthel指数评分，卒中后抑郁（HRSD评分≥17分）的比例，健康教育相关内容的知晓率。

1.5 统计学处理 全部数据分析采用SPSS 19.0统计软件进行，符合正态分布的计量资料采用（）进行描述，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料数据采用M（P25，P75）描述，组间比较采用秩和检验。计数资料采用例数（百分率）表示，组间比较采用独立样本χ2检验。以双尾P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组一般资料比较

表2 管理组和对照组他汀治疗率和LDL-C达标率比较

2 结果

2.1 管理组和对照组一般资料比较 管理组和对照组患者在性别、年龄、既往病史（高血压、糖尿病、血脂异常、脑梗死等）、卒中家族史、不良嗜好（吸烟、饮酒）等方面比较，差异均无统计学意义（表1）。

2.2 管理组和对照组脑梗死复发率的比较 管理组有12例患者脑梗死复发，复发率13.3%，对照组有17例复发，复发率20.7%，两组间脑梗死复发率比较，差异无统计学意义（χ2=1.675，P=0.196）。

2.3 随访3～6个月各项观察指标变化情况

2.3.1 管理组和对照组他汀治疗率和LDL-C达标率比较 两组3个月时他汀治疗率和LDL-C达标率的差异比较具有统计学意义（P＜0.01），6个月时差异显著（P=0.001）（表2）。

2.3.2 管理组和对照组抗血小板治疗率的比较管理组随访3个月和6个月时抗血小板治疗率略有下降，均为95.6%（86/90）；而对照组则下降显著，分别为48.8%（40/82）、31.7%（26/82）。两组随访3个月和6个月时抗血小板治疗率比较，差异均具有统计学意义（χ2=47.917、77.004，P＜0.001）。

2.3.3 管理组和对照组高血压治疗率和血压控制率比较 在125例有高血压病史的患者中，管理组占67例，对照组占58例。在随访3个月和6个月时，高血压治疗率和血压控制率组间比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

2.3.4 管理组和对照组糖尿病治疗率和血糖达标率比较 在60例有糖尿病史的患者中，管理组和对照组各占30例。在随访3个月和6个月时，糖尿病治疗率和血糖达标率组间比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

2.3.5 管理组和对照组NIHSS评分和中度以上功能障碍的比较 根据Barthel指数记分将日常生活活动能力分成良、中、差三级。＞60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；60～41分为中，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；≤40分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。将Barthel指数评分≤60分者合并称为中度以上功能障碍，其在每组中所占的比例为中度以上功能障碍率。在随访3个月和6个月时，神经功能缺损评分和中度以上功能障碍的比例组间比较差异均具有统计学意义（P＜0.001）（表5）。

2.3.6 管理组和对照组卒中后抑郁状态比较管理组随访3个月和6个月时，发生卒中后抑郁的比例分别为3.3%（3/90）、2.2%（2/90），而对照组分别为19.5%（16/82）、18.3%（15/82）。两组随访3个月（χ2=11.43，P=0.001）和6个月（χ2=12.441，P＜0.001）时发生卒中后抑郁的比例组间比较差异均具有统计学意义。

表3 管理组和对照组高血压治疗率和血压控制率比较

表4 管理组和对照组糖尿病治疗率和血糖达标率比较

表5 管理组和对照组神经功能缺损评分和中度以上功能障碍率比较

2.3.7 管理组和对照组患者及家属3种常识知晓率比较 管理组和对照组随访6个月时，组间安全用药、脑血管病基本知识、康复知识知晓率比较差异均具有统计学意义（P＜0.001）（表6）。

3 讨论

随访6个月时管理组脑梗死的复发率为13.3%，而对照组为20.7%，虽然组间比较差异无统计学意义，但管理组的复发率有降低的趋势，这可能与样本量较小有关。此结果与中国缺血性卒中二级预防标准化治疗（Standard Medical Management in Secondary Prevention of Ischemic Stroke in China，SMART）研究结果类似[4]，提示降低回归家庭的脑梗死患者的复发率，除了对患者加强综合管理外，可能还需要其他方面的干预，这有待于进一步研究。

本研究的结果显示经过强化二级预防管理，随访3个月和6个月时，管理组在他汀治疗率和LDL-C达标率、抗血小板治疗率、高血压治疗率和血压控制率、糖尿病治疗率和血糖达标率等方面，均明显好于对照组，这也与护士的健康教育相关。6个月内经多次培训，管理组的患者和家属在安全用药、脑血管病基本知识和康复知识这3个方面知识的掌握程度显著高于对照组，表明出院患者对疾病相关知识的了解，有利于二级预防治疗依从性的提高。中国国家卒中登记数据库显示，我国出院3个月后缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者中，仅有63.6%持续服用出院时开具的所有卒中二级预防药物[3]。本研究结果说明强化二级预防和强化健康教育的管理措施可显著提高各种二级预防用药的依从性和各种危险因素的控制率。

本研究对出院的脑梗死患者给予接续的康复指导，结果随访3个月和6个月时NIHSS评分和中度以上功能障碍率均低于对照组，提示对于脑梗死恢复期患者，出院后接续的康复指导有利于神经功能缺损的恢复，降低残疾率。近期国内有小样本研究结果提示社区康复护理干预是一种个体化的康复训练计划，可明显提高卒中患者出院后生活质量，最大限度地降低残障程度[6]。2018年的英国医学杂志开放版发表了英国关于卒中社区康复的研究结果，他们评价了卒中出院后社区康复再培训的可接受性和可行性，结果所有目标都完成了，说明再培训试验是可行的和可接受的[7]。

本研究对管理组的患者给予卒中后抑郁筛查，并对有抑郁症状者给予药物和心理治疗，在随访3个月和6个月时，卒中后抑郁的比例逐步下降，而对照组的患病率有所上升，提示经过及时发现并干预的患者，可以明显降低卒中后抑郁的患病率，有利于改善患者的预后。抗抑郁治疗不但可以减轻或缓解抑郁症状，还可以降低卒中后抑郁患者的残疾率[8]，从而改善预后。

表6 管理组和对照组3种常识知晓率比较

本研究在实施过程中，遇到的主要问题是随访工作量非常大，课题组人员相对不足，医务人员通过在业余时间电话随访，在患者来院复查时，每个子课题组派专人在医院等候等办法解决了这个问题。从长远来看，完成这种出院接续管理工作，应当由社区全科医生来完成，相关专科医生的任务是做好培训和协调工作。

今年出版的国外文献提出了基于长期护理模式的卒中二级预防可以加强干预的效果[9]，这个研究的设计思想与本研究设计有部分相似。由于脑梗死恢复期的问题涉及多个学科，因此，本研究用多学科综合管理的方式，明显优于单一学科管理。去年美国发表的急性卒中后全面服务研究（comprehensive post-acute stroke services，COMPASS）提出了“COMPASS照护模型”干预，它采用一种整体的方法，整合医疗和社区资源，以满足卒中存活者和护理人员的需求，并优化结果[10]，这些需求包括医疗、体检和健康问题的社会决定因素，医疗保健的目标，以及医疗服务所建议的参数选项。本研究提出的多学科管理的模式与美国的全面服务模式类似，将有利于出院的恢复期卒中患者得到规范的、有依据的全面管理和服务，这将有利于所有卒中患者。

本研究采用多学科综合管理模式的最重要工作是专科医护与社区全科医护的医疗工作对接，它关系到脑梗死患者回到社区后二级预防方案、康复和护理工作执行的质量。患者回到社区后，到社区卫生服务中心建档，将出院总结的内容和相应的二级预防、康复和护理等方案交予全科医生，全科医生根据这些结果，制定个体化的二级预防、康复和护理方案。在随访中，专科医护人员与全科医生随时互动，协同处理患者个体化的问题。这样，确保了回到社区的脑梗死患者都能得到长期的规范化的二级预防、康复和护理。

本研究的不足之处是：①样本量较小，是一个初步试验，有待于进一步扩大样本量进行深入研究；②入选的患者普遍病情较轻，没有观察到多学科管理是否会降低死亡的比例；③由于人员不足，没有观察患者的认知状况。

总之，出院的恢复期脑梗死患者多学科管理模式还只是一种探索，取得了一定的管理效果。本研究的探索是初步的，还有很多工作需要医务人员在以后的研究中完成。