腹腔镜在贲门癌切除、食管胃吻合术上的临床应用

吴波猛

【摘要】 目的：探討腹腔镜在贲门癌切除、食管胃吻合术上的临床应用。方法：选取2015年

1月-2017年6月期间于本院胸外科就诊并住院接受贲门癌腹腔镜下手术根治治疗的30例贲门癌患者作为观察组。另外选取同期接受开放性手术的30例贲门癌患者作为对照组。观察两组手术后并发症发生率以及手术时间、住院时间、术中出血量以及胃肠道恢复时间。结果：30例接受腹腔镜手术的贲门癌患者中，27例成功完成腹腔镜下肿瘤根治手术，3例出现中转开腹。观察组手术时间为（236±49）min，术中出血量为（182.7±18.4）mL，胃肠道恢复时间为（4.6±1.2）d，术后住院时间为（10.4±3.7）d，均明显低于对照组的（263±48）min、（197.2±19.8）mL、（5.7±1.3）d、（12.5±3.9）d，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组共有4例患者出现手术相关并发症，其中2例手术吻合口瘘，1例吻合口出血，1例切口感染，其并发症发生率与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。所有出现并发症的患者均经对症治疗和支持治疗后好转。所有患者术后均随访半年，无肿瘤复发和转移现象。结论：腹腔镜下进行贲门癌切除术和食管胃吻合术，具有切口小、出血少、恢复快、并发症发生率低等优点，该手术方式安全、有效，能够达到开腹或开胸肿瘤切除的效果，值得临床推广和应用。

【关键词】 腹腔镜； 贲门癌； 食管胃吻合术； 淋巴结清扫

Clinical Application of Laparoscopy in Resection of Cardiac Carcinoma and Esophagogastro-anastomosis/WU Bomeng.//Medical Innovation of China，2018，15（19）：0-040

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical application of laparoscopy in resection of cardiac carcinoma and esophagogastro-anastomosis.Method：A total of 30 patients with cardiac carcinoma treated from January 2015 to June 2017 in department of thoracic surgery in our hospital were received the laparoscopic resection of cardiac carcinoma as observation group.Another 30 patients with cardiac carcinoma were received open resection of cardiac carcinoma at the same period in our hospital as control group.The incidence of postoperative complications，operation time，hospitalization time，intraoperative bleeding volume and gastrointestinal recovery time were observed between the two groups.Result：30 patients with cardiac cancer undergone laparoscopic surgery，27 cases were successfully finished the laparoscopic radical tumor resection surgery and 3 cases were converted to laparotomy.The operation time was （236±49） min and intraoperative bleeding volume was （182.7±18.4） mL，the recovery time of gastrointestinal tract was （4.6±1.2） d，the hospitalization time was （10.4±3.7） d in the observation group，which were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.In the observation group，there were 4 cases of operative complications，2 cases of anastomotic fistula，1 case of anastomotic hemorrhage and 1 case of incision infection.There was no significant difference in the incidence of complications between the observation group and the control group （P>0.05）.All the patients were improved with symptomatic treatment and supportive care.After 6 months of follow-up visit，no relapsed and metastasis cases were appeared.Conclusion：The laparoscopic resection of cardiac carcinoma and esophagogastro-anastomosis is a safe and feasible procedure with a small incision，less bleeding，rapid recovery，the low incidence of complications.It can achieve the effect of opening abdomen or opening chest tumor resection and is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Laparoscopy； Cardiac carcinoma； Esophagogastro-anastomosis； Lymphadenectomy

First-authors address：Gaozhou Peoples Hospital，Gaozhou 525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.19.011

贲门癌是一种常见的恶性肿瘤，目前治疗首选外科手术，并由常规的开放性手术逐渐向微创手术转化[1]。腹腔镜贲门癌切除手术具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少等优点，近几年在国内外大医院得到推广[2]。但基于技术和费用的原因难以在基层医院开展及普及。本院拟通过制定合理的学习操作路径，广泛采用国产低值耗材及器械，改进手术方法，制定手术的成本控制对策，加强术中、术后管理，探讨方法并实施，使贲门癌能够在临床得到广泛应用。本院胸外科于2015年1月-2017年6月期間对30例贲门癌患者实施腹腔镜下贲门癌切除术，食管胃吻合术，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2017年6月期间于本院胸外科进行就诊并住院接受贲门癌腹腔镜下手术根治治疗的30例贲门癌患者作为观察组。选取同期接受开放性手术的30例贲门癌患者作为对照组。纳入标准：（1）术前均经胃镜及活检确诊为贲门癌；（2）均无肝脏、食管、腹膜等远处转移；（3）既往均无任何胃肠道手术史；（4）术前均未进行化、放疗等辅助治疗；（5）TNM分期Ⅰ～Ⅲ期。排除标准：（1）行胸-腹联合胃底贲门癌手术；（2）术前接受放、化疗；（3）术前肿瘤出现远处转移；（4）合并其他器官系统肿瘤。所有患者均知晓本研究并签署知情同意书，该研究经医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法

1.2.1 体位及打孔位置 患者采取气管插管全身麻醉，头高脚底仰卧位，术者位于患者左侧。于脐旁进行穿刺建立二氧化碳（CO2）人工气腹，压力为12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。首先，于脐孔处建立观察孔，孔径直径大小为10 mm，于右锁骨中线肋缘下方2 cm处（直径大小5 mm），上腹正中脐与剑突间中上1/3处（直径大小10 mm），腹直肌两侧脐上2～3 cm处各建立一个操作孔（直径大小分别为10 mm及5 mm），共5孔。

1.2.2 具体过程 腹腔镜进入腹腔后，常规进行肿瘤位置、大小、形状等探查，确定肿瘤病变部位以及是否有淋巴结转移和腹腔转移等情况。常规探查结束后，在胃大弯中部无血管部位，用超声刀切开大网膜，并分离至贲门左侧。此过程中，利用超声刀将胃短血管离断。采用五爪牵开器将肝进行牵引，然后，利用头高脚低位的重力作用使胃向下垂，使胃小网膜能够得到充分暴露。选择胃小网膜薄弱的部位，利用超声刀沿肝边缘切开胃小网膜，逐渐向上分离，分离至胃贲门右侧。在此过程中，利用血管钳钳夹胃左动脉，并用超声刀进行离断。断胃左动脉后切开贲门周围腹膜反折，将食管牵入腹腔，再游离胃脾韧带，并且清扫胃左动脉、脾动脉、肝总动脉旁、贲门旁、幽门旁及食管腹段周围等处淋巴结。充分游离食管腹段，延长上腹正中切口至4～5 cm后（使用切口保护套），予荷包钳于预定吻合处食管钳夹后于该处作一荷包缝线，并于缝线下2 cm处胃侧切断，置入管形吻合器抵钉座后结扎荷包缝线，牵引胃至体外将按肿瘤切除原则将近端胃切除，缝合胃体呈管状，胃小弯血管缝线连续缝合加固。移除抵钉座头中心杆，管形吻合器经残胃置入，完成食管胃端侧吻合。对于累及食管下段且范围在3 cm以上的贲门癌，采取左胸小切口或胸腔镜下于胸腔内吻合。检查腹腔无手术器械及纱布残留后，且吻合口无活动性出血等情况后，彻底冲洗腹腔，关闭腹壁切口，不常规放置腹腔引流管，术中根据创面情况决定是否放置腹腔引流管[3]。

1.3 观察指标 观察两组患者手术后并发症发生情况包括手术吻合口瘘、吻合口出血、切口感染，以及手术时间、住院时间、术中出血量以及胃肠道恢复时间指标。

1.4 统计学处理 利用Excel对研究数据进行收集、综合，采用SPSS 18.00软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较 观察组男18例，女12例；年龄49～76岁，平均（53.4±6.1）岁；其中隆起型贲门癌患者19例，局限溃疡型4例，浸润溃疡型5例，浸润型2例；管状腺癌21例，黏液腺癌5例，乳头状腺癌3例，腺鳞癌1例。对照组男16例，女14例；年龄50～78岁，平均（53.6±6.4）岁；其中隆起型贲门癌患者17例，局限溃疡型患者5例，浸润溃疡型患者5例，浸润型患者3例；管状腺癌20例，黏液腺癌4例，乳头状腺癌4例，腺鳞癌2例。两组患者的性别、年龄及病理类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 30例接受腹腔镜下手术根治术患者结局 治疗后，27例患者在腹腔镜下成功完成贲门癌根治性手术，3例出现中转开腹，2例因术中腹腔镜下分离及切除困难，1例为术中活动性出血不止而中转。

2.3 两组手术时间、术中出血量、胃肠道恢复时间、住院时间比较 观察组手术时间、术中出血量、胃肠道恢复时间及住院时间均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.4 两组术后并发症发生情况比较 观察组手术吻合口瘘、吻合口出血、切口感染手术相关并发症发生率与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。所有出现并发症的患者均经对症治疗和支持治疗后好转。所有患者术后均随访半年，无肿瘤复发和转移现象。见表2。

3 讨论

中国是世界上贲门癌高发地区之一，贲门癌所导致的死亡占全国恶性肿瘤死亡率的12%[4]。由于饮食结构、生活习惯以及遗传因素等原因，我国贲门癌患者的数量在近几年仍呈持续增长的趋势。已经严重影响到了人们的生命安全与生活质量[5-7]。贲门癌的发病机制复杂，与幽门螺杆菌感染、生活环境与饮食、家族肿瘤疾病史以及基因等原因密切相关。目前，贲门癌的治疗主要为外科手术治疗。贲门癌传统手术方式和入路有：（1）经左胸贲门癌手术；（2）经腹贲门癌手术；（3）胸腹联合切口贲门癌手术[8-10]。随着腔镜微创技术及器械的发展进步，腹腔镜技术日益深入人心，为广大外科医生和患者所接受，在省级医院已广泛开展，地市级医院亦逐步推广[11]。研究表明，腹腔镜手术与开腹手术在治疗消化道肿瘤上，患者具有相当的5年生存率[12-13]。郑朝辉等学者通过对176例胃底贲门癌行腹腔镜下根治性手术治疗发现，腹腔镜根治性全胃切除能达到与开腹手术相同的根治效果，且具有安全、术后恢复快等优点[14-16]。此外，腹腔镜手术后患者并发症发生率低，手术时间、引流管拔出时间、出院时间以及术后引流量均低于正常腹部切口手术组[17-19]。本研究中，接受开放性手术根治术患者手术时间、术中出血量、胃肠道恢复时间以及住院时间均明显高于接受腹腔镜手术患者，差异均有统计学意义（P<0.05）；但两组患者并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

腹腔镜技术因其固有的技术特点，视野更清晰，操作更轻柔，手术过程严格沿筋膜间隙走行，更符合肿瘤安全学原则：血管优先阻断、非碰触、整块切除、淋巴彻底清扫等。所以根治更彻底，损伤更小，效果更好。腹腔镜手术治疗胃底贲门癌，避免了开胸及开腹手术对患者的创伤，且对患者肺功能影响低，降低了术中并发症的发生。腹腔镜手术中，应用超声刀的高频震荡，可使蛋白变性形成胶状，继而封闭出血血管达到止血效果。虽然腹腔镜手术开口小，不具有开腹用手触摸器官及直视手术视野的优势，但是在腹腔镜的帮助下可清楚、精确地显示手术视野，并且可进行局部放大，能够帮助术者更加清晰地分辨各种组织。此外，超声刀与传统的手术刀相比，具有更加精准、锋利的优势，能够对肿瘤组织和肿瘤侵犯淋巴结进行快速和准确的清楚，并且避免了对肿瘤组织的牵拉和挤压，能够避免术中出现肿瘤细胞脱落和腹腔转移。有多项研究报道，腹腔镜下消化道肿瘤根治术淋巴结清扫范围与开腹手术相当[20]。然而，腹腔镜手术难度大，对手术者的要求较高，术者须熟悉开胸开腹的传统术式，还要求有扎实的外科理论和实践能力以及腹腔镜的技能和经验，在腹腔镜下能够辨认各种器官以及相互关系。本院通过制定合理的手术操作路径、流程，改进手术方法，广泛采用国产低值耗材及器械，在保证手术质量、安全的基础上，控制手术成本，结合严格的围术期管理，研究结果表明应用腹腔镜技术治疗贲门癌安全、可靠，具有成本低、出血少、患者恢复快等优势。此外，本研究中观察组2例患者出现吻合口瘘，本研究在对多例手术进行总结，发现减少吻合口瘘的关键可分为以下几点：（1）吻合口套埋可降低吻合口张力；（2）残胃保护；（3）吻合口食管胃黏膜须对合良好；（4）充分有效的胃肠减压。然而，腹腔镜技术并不是对所有的患者都适用，由于腹腔镜技术需要建立人工气腹、操作空间有限，因此对于老年患者以及心肺功能不全的患者不适用，且对肿瘤组织引起的大面积腹腔组织粘连患者也不适用，本研究中3例患者因术中腹腔镜下分离及切除困难而选择中转腹，因此应根据患者实际病情和具体情况来选择适应的手术方式。

综上所述，应用腹腔镜技术治疗胃贲门癌安全、切实、可行，其切口小，对患者创伤小，有助于降低患者围手术期出血和并发症发生率，降低患者住院时间，促进患者早日康复，提高患者生活质量，值得临床推广和应用。

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（收稿日期：2018-02-09） （本文编辑：李莹莹）