奥马哈系统的应用对慢性心力衰竭患者自我护理的影响

王晓斌邱 莉 叶鹭萍

（1、福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州350003；2、福建中医药大学护理学院，福建福州350122）

慢性心力衰竭(CHF，以下简称慢性心衰)是一个不可逆的慢性失能过程，如何提高此类患者自我护理能力，成为护理工作关注的重点[1]。奥马哈系统(Omaha System)是一套标准化护理语言体系，以解决问题为框架，由问题分类系统、干预系统、效果的问题评分系统三部分组成，可以全面识别患者隐藏的健康问题，并提供相应的护理干预和结果的评价框架[2]。为进一步探讨提升慢性心衰患者的自我护理能力策略，本研究基于奥马哈系统对慢性心力衰竭患者进行护理，现报道如下。

1 研究对象及方法

1.1 研究对象

采用随机抽样的方法选取2016年1月-2017年12月在福建省第二人民医院心血管内科住院的慢性心衰患者100例作为研究对象，随机分为观察组和对照组各50例。纳入标准：①心衰诊断标准参照2014年颁布的《中国心力衰竭诊断与治疗指南》[3]。②诊断NYHA心功能分级II-Ⅳ级的患者。③病程≥3个月，年龄≤60岁，文化程度在初中及以上。④意识清楚，愿意配合本研究。排除标准：①急性心衰患者 (包括新发的急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性发作)。②肝肾功能衰竭，恶性肿瘤等全身严重疾病。③认知障碍、精神疾患、听力视力障碍者。④需长期在敬老院疗养院生活的患者。剔除标准：因患者或家属原因退出研究的。对比两组患者一般资料，数据差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 常规方法 对照组联用常规药物治疗方案及常规护理方案，其中常规护理方案主要包括：指导饮食，活动，监测临床表现及并发症发生情况，指导其加强行为及情绪管理等。

1.2.2 干预方法 观察组在常规护理的基础上，运用奥马哈的问题系统（环境、社会心理、生理和健康相关行为）和干预系统（健康教育和指导咨询、病例管理、监测）相关内容，通过观察、访谈、护理查体、查阅患者的辅助检查资料等方式，全面收集患者环境，社会心理、生理和健康相关行为等方面护理问题，建立相应的干预措施如下：

（1）环境领域：指导患者创造干净、整洁、舒适的生活环境，定期通风、消毒，保持适宜温湿度。

（2）心理社会领域：由于心力衰竭患者可因长期患病、对治疗效果的担忧、不适应院内陌生环境等方面因素，导致其出现紧张、恐惧、不安、烦躁，甚至悲观绝望等负面情绪，护理人员需在掌握其临床资料的前提下，采取其能够的语言及行为与其沟通，鼓励其与他人交流，扩大交际圈，并注意在沟通过程中保护其尊严与隐私；护理人员可建立微信、QQ病友群，鼓励其在线上及线下积极沟通，同时，邀请副高以上级别护士、医师担任专题讲座讲师，通过定期召开的专题讲座，提高患者及家属对心力衰竭、自我保健及管理等知识的了解程度，以及治疗信心；加强与患者居住地所在社区卫生服务中心之间的联络，使得诊疗及护理服务在院内与院外无缝衔接，从而加强治疗效果，降低复发及再次入院率。

（3）生理领域：①指导健康饮食，低盐低脂饮食，多进食易消化富含维生素食物，预防便秘，根据病情限制钠盐摄入，戒烟戒酒，避免摄入刺激性食物；如有必要，可邀请中医科参与，为患者提供中医方面关于药膳、饮食方面的指导意见，从而提高患者生活质量，进一步缓解其负面情绪。②向患者及家属介绍液体管理的重要性及液体监测的方法及应急预案，在患者出院后，护理人员可通过家庭探访、电话及微信随访等方式了解患者目前液体管理情况，并给予针对性指导，鼓励其继续保持良好管理质量，预防水钠潴留风险。③指导病情变化监测，院内治疗时，在患者生命体征平稳后，护理人员可向患者介绍心力衰竭主要症状或体征，比如胸闷气短、呼吸困难及水肿等临床表现，以及相应的应急处理措施。

（4）健康行为相关领域：①纠正其对日常生活起居的错误认识，鼓励其保持科学合理作息，督促其戒烟戒酒，减少或尽量不食用辛辣刺激性食物，如有必要，可邀请消化科医师会诊，保证饮食计划的合理性及科学性，并满足现代医学的个体化需求。②自我放松训练，首先需向患者介绍自我放松训练的大致步骤、训练目的、计划及注意事项，其次开展自我放松训练，比如选择舒服体位平卧在床上，闭上眼睛，在轻柔的音乐中想象病痛、压力等能够带给患者负面情绪的事物如空气一般在呼吸中被吐出，快乐和轻松在呼吸中被吸入体内，每日1次，每次深呼吸10次；再次，邀请患者参与全身肌肉放松训练，使得患者心理压力下降，情绪区域稳定，有利于提高其诊疗及护理的依从性，从而保证治疗效果。③根据病情制定相应的运动计划，指导低强度的有氧运动，如饭后20～30min／次散步、慢跑、水中漫步等，运动负荷以不出现心悸和气促原则，运动强度从弱到强，并设立阶段性目标；运动训练需循序渐进，切忌操之过急。④建立以医护人员-家庭为中心的监督服务系统，通过加强院内院外的监管，督促患者尽快适应新角色，及时发现患者病情变化，并加以干预，从而纠正其错误认知，提高监督管理质量。⑤鼓励治疗日记，督促患者、家属深入了解严格执行药物治疗方案的重要性及必要性，熟悉药物常规使用方案、毒副作用及特殊情况处理应急预案等方面知识，比如常规药物（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄）及药物用量递增方法，从而强化药物治疗效果，降低由药物应用不当所造成的毒副作用发生率。

1.3 评价方法及工具

1.3.1 效果评价 奥马哈系统效度检验，内容效度为0.85，信度Cronbach’sa系数为0.839。该系统效果评价部分从认知、行为、状况3个方面采用Likert5级评分法进行评估，分数越低表明问题越严重。

1.3.2 自我护理行为能力 使用欧洲心力衰竭自我护理行为量表中文版（EHFScBS)评价患者的自我护理行为。该量表包括3个维度12个条目，采用Likert5级评分法共计60分，分值越高表示自我护理行为水平越低。

1.3.3 护理服务满意度 末次随访时，由患者在0-10分内选择合适的数字代表对护理人员护理服务质量满意度，0-5分不满意，6-8分一般满意，9-10分非常满意，总满意≥6分，统计总满意情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

干预时间为3个月，出院患者定期进行随访。研究期间，对照组2例因中途病情变化而脱落，最终纳入48例；观察组2例因病情变化而脱落，最终纳入48例。

2.1 观察组干预前后奥马哈系统护理有效性分析

观察组入院3个月后环境领域、心理社会领域、生理领域、健康相关行为领域各单项评分均显著高于入院时评分，数据差异具有统计学意义，P＜0.05；详见表1。

2.2 干预前后两组患者EHFScBS量表评分情况比较

观察组干预前EHFScBS量表评分与对照组相比较，数据差异不大，无统计学意义，P＞0.05；观察组及对照组干预后EHFScBS量表评分均显著低于干预前，数据差异具有统计学意义，P＜0.05；观察组干预后EHFScBS量表评分显著低于对照组，数据差异具有统计意义，P＜0.05；详见表2。

2.3 两组患者护理服务满意度比较

观察组护理服务满意率95.83%（46/48）显著高于对照组的83.33%（40/48），数据差异具有统计学意义，P＜0.05，详见表 3。

表1 观察组干预前后奥马哈系统护理有效性分析（±s）

表1 观察组干预前后奥马哈系统护理有效性分析（±s）

领域环境领域入院时5.0 6±1.2 3 3个月后8.1 0±1.4 5 t值1 1.0 7 6 8 P值0.0 0 0 0心理社会领域生理领域健康相关行为领域问题住宅、邻里/工作场所的安全联络社区资源角色改变、照顾疼痛呼吸循环消化-水合睡眠和休息形态身体活动健康照顾督导药物治疗方案2.9 3±1.6 2 4.0 7±1.4 8 4.6 1±0.9 1 4.8 5±2.0 3 4.7 4±0.9 4 4.6 6±1.3 4 5.2 5±1.2 6 5.3 3±1.4 7 3.6 9±1.3 2 5.6 2±1.2 9 5.7 1±1.5 8 6.6 2±1.5 1 6.5 3±1.1 8 6.2 4±2.0 6 6.8 2±1.0 7 5.8 9±1.4 5 8.7 0±1.3 0 7.6 5±1.5 1 4.8 7±1.3 4 7.9 6±1.4 2 8.5 1 1 3 8.3 5 5 7 8.9 2 6 8 3.3 2 9 8 1 0.1 1 8 0 4.3 1 6 2 1 3.2 0 2 7 7.6 2 7 3 4.3 4 6 3 8.4 5 0 5 0.0 0 0 0 0.0 0 0 0 0.0 0 0 0 0.0 0 1 2 0.0 0 0 0 0.0 0 0 0 0.0 0 0 0 0.0 0 0 0 0.0 0 0 0 0.0 0 0 0

表2 干预前后两组患者EHFScBS量表评分情况比较（±s）

表2 干预前后两组患者EHFScBS量表评分情况比较（±s）

组别对照组观察组t值P值例数（n）4 8 4 8干预前5 1.0 6±9.5 3 4 9.9 3±9.6 2 0.5 7 8 1 0.5 6 4 5干预后4 2.1 0±8.4 5 3 3.7 0±7.1 8 5.2 4 8 4 0.0 0 0 0 t值4.8 7 3 8 9.3 6 7 2 P值0.0 0 0 0 0.0 0 0 0

表3 两组患者护理服务满意度比较[n(%)]

3 讨论

由于慢性心衰患者受多种生理症状的困扰，患者往往把注意力和护理侧重于解决生理困扰，而忽视了慢性心衰患者其他自我护理问题的存在[4-5]。同时由于缺乏标准化的护理语言，分类系统护理模式中护士对患者的评估一般仅在生理领域，而环境、心理社会因素容易忽略，造成患者疾病康复受到影响。奥马哈系统通过问题分类评估建立针对性的干预系统，后实行效果评价确认，具有一定的系统性和科学性，更有利于疾病的管理，而且奥马哈系统健康促进的模式，具有分阶段、针对性、体现延续性等特点，能够从不同的层次改变患者观念且深入了解患者不同阶段存在的问题，促进对整体护理的评估和实施[6-8]。

本次研究中，观察组入院3个月后环境领域、心理社会领域、生理领域、健康相关行为领域各单项评分均显著高于入院时评分（P＜0.05）；观察组及对照组干预后EHFScBS量表评分均显著低于干预前（P＜0.05），而且干预后观察组评分更低（P＜0.05）；观察组护理服务满意率95.83%显著高于对照组的83.33%（P＜0.05）；研究说明奥马哈系统可以全面评估并清晰梳理慢性心衰患者自我护理问题及护理框架，针对性解决患者住院现存的问题，更强调患者在出院后的自我照护，保证患者在居住场所更换，以及护理需求更换时，能够得到及时有效的自我护理，强调患者从医院到出院后的延续得到协调性的护理服务，确保干预措施的一致性，而且患者满意度较好。

4 小 结

随着社会发展和人口老龄化的到来，慢性心衰患者自我护理行为的重要性日益凸显。护理人员应当思考如何通过提高患者的自我护理能力来保持患者院外的健康状态。将现代医学的科学理念有机的融入到护理措施中，积极借鉴先进的护理理念、技术与模式，逐步探索提高符合我国国情的慢性心衰自我护理能力的方法及模式，帮助患者提升自我护理水平。