炎症因子及凝血因子与慢性荨麻疹发病及预后的相关性

王 朋 刘建勇 赵 娟 胡 雯 刘新梅 康晓静

慢性荨麻疹(Chronic Urticaria，CU)是指每天或几乎每天发作，病程超过6周的荨麻疹[1]。荨麻疹的发病机制仍未明确，目前认为肥大细胞脱颗粒是荨麻疹发病机制的核心。荨麻疹患者血清中存在IgE自身抗体或存在高亲和力的IgE受体的抗体FcεRI，但仅有25%～50%的荨麻疹患者是由于以上原因引起的[2，3]。目前已有研究表明多种因素可能影响慢性荨麻疹的发病及预后，如合并其它过敏性疾病、发病持续时间、总IgE、补体C3、补体C4、CRP、D2聚体、F1+2片段、FVIIa等多种因素[4]。本研究通过对新疆地区连续随访2年的138例慢性荨麻疹患者可能相关的临床指标、炎症因子及凝血因子进行总结分析，并对患者复发进行临床观察，进一步探索慢性荨麻疹的发病机制及预后相关性的分子标志物，为慢性荨麻疹的治疗提供一定的理论基础。

1 对象与方法

1.1 对象 慢性荨麻疹患者收集自2015年1月1日至2018年1月1日，入组患者共356例，完整随访达2年及2年以上患者为138例，完整随访1年以上患者为112例，失访患者34例、死亡患者6例及拒绝进一步随访患者为27例，随访不足一年的106例仍在随访中。完整随访2年及以上138例荨麻疹患者中男56例，女82例。年龄36岁(12～83岁)，病程2个月～12年，平均27.4个月。慢性荨麻疹诊断标准：根据临床皮肤病学诊断标准，每周发作两次以上并连续发作超过6周以上。排除标准：①其它原因引起的荨麻疹，如药物性荨麻疹，寒冷性荨麻疹，胆碱能性荨麻疹，日光性荨麻疹等；②特殊生理期的荨麻疹，如哺乳期及怀孕期；③合并其它严重基础性疾病的荨麻疹患者，如合并严重心肺功能不全、肝肾功能不全、恶性肿瘤等相关性疾病的患者。疾病严重程度评分：1分(轻度)为1～10个小风团(直径小于3 cm)，2分(中度)为1～10个大风团或10～50个小风团，3分(重度)为>50个小风团或>10个大风团，4分(极重度)为风团遍布全身。健康对照：100名同民族、同地区的健康对照，男38人，女62人。

慢性荨麻疹患者抗组胺药物治疗3个月以上可以控制则为治疗有效,需要其他的药物治疗,如白三烯/糖皮质激素等治疗则需要进一步控制定义为治疗抵抗。

1.2 方法 总IgE、CRP、补体C3、补体C4、D2聚体、F1+2片段、FVIIa，检测：采取患者及健康对照的外周静脉血5 mL，采用柠檬酸钠抗凝剂，3000r/分，取上层血浆，应用酶联免疫吸附试验(EHSA)检测总IgE、CRP、补体C3、补体C4、D2聚体、F1+2片段、FVIIa，检测按照试剂盒说明书进行操作。随访：慢性荨麻疹患者抗组胺药物治疗3个月以上可以控制则为治疗有效,需要其他的药物治疗,如白三烯/糖皮质激素等治疗则需要进一步控制定义为治疗抵抗[5]。患者进行为期 2年的随访，每2个月随访一次，分析并总结相关因素与慢性荨麻疹预后的相关性。

2 结果

2.1 慢性荨麻疹患者与正常对照组相关指标分析 通过138例慢性荨麻疹患者与100名正常对照患者的相关指标进行统计学分析，结果显示合并其它过敏性疾病、血清中总IgE值、补体C3、C4、CRP、F1+2片段、FVIIa及D2聚体与对照组相比较具有统计学意义，且均高于正常对照(表1)。138例慢性荨麻疹患者中，合并其它过敏性疾病患者为32例，过敏性鼻炎14例，湿疹9例，特应性皮炎6例，接触性皮炎4例，哮喘3例，其它3例。其中合并1种以上的过敏性疾病24人，合并2种过敏性疾病5人，合并3种及3种以上过敏性疾病患者3人。

2.2 慢性荨麻疹患者治疗效果相关因素分析 治疗有效组共87例，治疗抵抗组共51例，相关指标分析显示CRP、FVIIa、D2聚体、疾病的严重程度，具有统计学意义，治疗抵抗者组高于治疗有效组(表2)。

表1 CU患者与正常组的相关指标统计学分析

表2 慢性荨麻疹治疗有效组与治疗抵抗组相关因素分析

2.3 慢性荨麻疹治疗效果多因素Logistic回归分析 Logistic回归分析证明了D2聚体是难治性荨麻疹的独立危险因素(OR：1.63，95%CI：1.102-1.799，P<0.002)。CRP、F1+2片段、FVIIa和严重程度与慢性荨麻疹的治疗效果无显著的相关性。血清 D2聚体对患者远期预后的影响(表3)。

表3 Logistic回归分析预测慢性荨麻疹的危险因素分析

2.4 慢性荨麻疹D2聚体对预后的影响 完整随访达2年慢性荨麻疹患者138例，以D2聚体的中位数5.41分为两组，A组(≥5.41 mg/L),B组(<5.41 mg/L)，比较两组的复发率。两组患者进行两年的随访显示A组的复发率(23.56%)明显高于B组(12.14%)，具有统计学意义(Lon-rankχ2=18.095，P<0.001)(图1)。

3 讨论

目前最近的调查研究显示慢性荨麻疹的患病率为1.8%[6]。由于其反复发作，影响患者的生活质量。慢性荨麻疹的发病机制仍未完全阐明，肥大细胞脱颗粒是荨麻疹发病机制中的核心，能否影响肥大细胞脱颗粒的因素均可能是荨麻疹的发病因素。国内外有大量的慢性荨麻疹发病机制及预后治疗观察的报道[7]，但仍未有较为明确的分子标志物可作为慢性荨麻疹的发病机制及预后指标。Rafael等一项系统评价中，针对34篇慢性荨麻疹治疗及预后分子靶向标志物的研究纳入系统评价中，血浆凝血酶原片段F1+2，D-二聚体和C反应蛋白质可以作为CU严重程度的标志物[8]，但由于纳入研究多为现况研究调查，缺乏临床治疗后的随访，仍具有一定的局限性。

图1 A、B两组治疗后的累积复发率比较

荨麻疹的终生患病率为7.8%～22.3%，平均持续时间为1～5年[9]。在确诊的慢性荨麻疹患者中，50%的患者在发病6个月内消退，20%患者在3年内消退，20%的患者在5～10年内消退[10]。本研究选择入组慢性荨麻疹患者，随访时间为慢性荨麻疹的平均持续时间的中位时间，70%的患者在3年内可消退，所以本研究的是随访时间为2年。入组慢性荨麻疹患者连续完整随访达2年及2年以上的为138例，与正常对照组分析临床资料及相关实验室指标，合并其它过敏性疾病、总IgE值、C3、C4、CRP、F1+2片段、FVIIa 及D2聚体具有统计学差异，提示以上因素可能参与慢性荨麻疹的发病。本研究中主要统计包括过敏性疾病，不包括自身免疫性疾病的范畴。部分研究者提出荨麻疹本身就是自身免疫性疾病[11]，已有研究明确表明荨麻疹患者合并甲状腺相关性疾病的比例较高[12]。甲状腺患者的免疫球蛋白E也可能会增高，可能是总IgE抗体的混杂因素，暂不把慢性荨麻疹合并自身免疫性疾病作为该研究对象。目前暂无相关证据表明荨麻疹患者合并过敏性疾病对血清总IgE具有影响。IgE作为人体免疫球蛋白在过敏或寄生虫感染的情况下增高，主要介导I型过敏反应，荨麻疹患者血清中存在IgE自身抗体或存在高亲和力的IgE受体的抗体FcεRI。IgE诱导血液嗜碱性粒细胞或皮肤肥大细胞释放组胺。嗜碱性粒细胞活化可能需要C3、C4促进C5a的形成。Saini等[13]对CU中嗜碱性粒细胞数量及功能研究显示嗜碱性粒细胞减少，这可能代表荨麻疹发作过程中嗜碱性粒细胞向皮肤的迁移。当荨麻疹患者治疗成功时，嗜碱性粒细胞数量会恢复正常。此外，当通过IgE受体刺激时，约50%患者嗜碱性粒细胞是低反应性的。体外实验证实荨麻疹患者IgE较正常对照刺激嗜碱性粒细胞后释放组胺显著减少，可能是由于体内磷酸酶水平升高[14]。

已有研究显示部分炎症标志物参与了慢性荨麻疹的发病[15]，本研究提示慢性荨麻疹患者较正常对照中CRP值显著增高， CU与全身炎症反应可能存在相关性。近年来的研究显示，部分急性时相反应炎症标志物参与了慢性荨麻疹发病。Viswanathan等[16]研究显示慢性荨麻疹患者中血清CRP水平较正常对照组升高，且与CU的严重程度相关，荨麻疹症状缓解后血清CRP水平恢复正常，提示CU患者发病过程可能存在持续的炎症过程。Kasperska-Zajac等[17]证明在CU中IL-6的水平明显增高，体内外实验反映了CRP与IL-6呈正相关， IL-6可能放大CU全身炎症反应的水平。

本研究中提示CU与凝血系统密切相关，F1+2片段、FVIIa及D2聚体较正常对照均增高。F1+2片段是在凝血酶生成的一种标志物，在慢性荨麻疹患者血清中的含量增加，其作用机制为增加肥大细胞的血清应答[6]。在体外实验中，凝血酶可增加血管通透性，诱导血管水肿的产生[6]。凝血酶可刺激肥大细胞脱颗粒，并激活肥大细胞上的蛋白酶受体1[8]。体外实验已证实凝血酶的激活与FcεRI刺激后的效果相当[9]。凝血酶的激活主要由两条途径，內源性与外源性，外源性因素中的FVIIa可能参与了荨麻疹的发病机制。Asero等[18]发现自体血浆皮肤试验(APST)阳性患者中血浆凝血酶原片段 F1+2、D2聚体均较正常对照组显著升高，提示认为凝血途径的激活可能只是放大 CU 的炎症水平，不是CU 的触发因素。D2聚体升高是激活纤维蛋白溶解的标志，结合其它凝血功能指标显示D2聚体虽然增高但是无血栓形成倾向，内源性途径可能不参与CU的发生，外源性途径可能参与CU的发生。凝血酶源激活可能增加了血管的通透性，参与了慢性荨麻疹的发生发展。最近研究表明凝血酶能够产生C5a，可在无C3、C4补体的情况下直接刺激嗜碱性粒细胞释放组胺。

138例CU患者随访治疗中，CRP、FVIIa、D2聚体、疾病的严重程度，具有统计学意义，对其进行Logist回归分析提示D2聚体在治疗效果预测中具有统计学意义。针对D2聚体以中位数为限制，结果提示D2聚体≥5.41 mg/L其复发率明显高于D2聚体<5.41 mg/L组。国外已有使用针对凝血功能的抗凝药物肝素及华法林治疗CU，特别对部分难治性荨麻疹有一定的治疗作用。部分学者研究提示D2聚体水平与疾病的严重程度相关，提示可能患者对抗组胺药治疗反应性较差，提示针对D2聚体较高的CU患者联合抗凝治疗可能为治疗方向[19]。国内已有使用地氯雷他定联合双嘧达莫治疗后，CU患者血浆凝血酶原片段 F1+2水平及D2聚体较治疗前下降，临床症状改善明显优于单用抗组胺治疗组。提示抗凝治疗可能作为难治性荨麻疹的潜在治疗方向[20]。

本研究通过对138例CU患者的相关指标分析及治疗后随访，提示慢性荨麻疹的发生及治疗效果可能存在多种因素参与及影响，D2聚体可作为CU治疗的预后指标，抗凝治疗为难治性荨麻疹的潜在治疗提供一个新的方向。