细菌性肝脓肿的临床特点分析

刘 霞， 陈雪娥， 陈金通， 范 华， 王承党

细菌性肝脓肿(pyogenic liver abscess，PLA)是细菌经各种途径进入肝脏，使得肝实质发生炎性反应及坏死，继而形成脓肿，属继发性感染性疾病。PLA临床表现多样，多起病急、进展快，易并发败血症、多脏器功能衰竭等，死亡率高达2.1%[2]。为进一步提高对该病的认识，现回顾性分析223例PLA住院患者的临床特征，为临床工作提供参考。

1 临床资料

1.1一般资料 收集2012年1月-2015年12月收治的PLA住院患者223例，男性136例(61.0%)，女性87例(39.0%)，男女比例为1.56∶1；年龄中位数57岁(19～84岁)，其中61～70岁有37例(16.6%)，51～60岁有33例(14.8%)，<65岁有153例(68.6%)；平均住院天数20 d(3～63 d)。PLA的诊断标准参照文献[2]：有腹痛、腹胀、发热、寒战等临床表现，结合B超、CT或MRI等腹部影像学检查结果及血液(或穿刺引流液)等病原学培养结果。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2方法 记录所有研究对象的临床特点、实验室检查、影像学特点、诊断、治疗及转归等特点。疗效判定标准：痊愈指临床症状、体征消失，脓肿完全吸收；显效指临床症状、体征消失，脓肿缩小≥50%；有效指临床症状、体征改善，脓肿缩小<50%；无效指临床症状、体征无改善，脓肿无缩小或扩大。

1.4结果

1.4.1基础病情况 223例中，有基础病者169例(75.8%)，其中糖尿病129例(57.8%)，脂肪肝47例(21.1%)，胆系疾病(包括胆囊结石、胆总管结石、慢性胆囊炎、胰腺炎及肝胆胰腹部手术后等)7例(3.1%)，恶性肿瘤4例(1.8%)，乙型肝炎后肝硬化5例(2.2%)，酒精性肝病2例(0.9%)，慢性阻塞性肺病1例(0.4%)，高血压病7例(3.1%)，冠心病5例(2.2%)。

1.4.2临床表现 233例中，发热207例(92.8%)，其中>39 ℃者93例(41.7%)，发热时伴有明显畏寒、寒战者89例(39.9%)；右上腹痛134例(60%)，恶心、呕吐33例(14.7%)，胸腔积液9例(4.03%)，少数病例合并腹水、黄疸、皮疹等。

1.4.3实验室检查 C-反应蛋白升高185例(185/195，94.9%)，血浆D-二聚体升高41例(41/45，91.1%)，外周血白细胞升高(>10×109L-1)113例(113/233，50.7%)，低蛋白血症150例(150/220，68.2%)(表1)。

表1223例细菌性肝脓肿患者的实验室检查特点

Tab1Laboratory findings of 223 pyogenic liver abscess patients

检测指标异常患者比例(%)白细胞>10×109 L-1113/223(50.7)中性粒细胞百分比>70%149/223(66.8)糖化血红蛋白>6.0%62/100(62.0)ρC-反应蛋白/(mg·L-1)185/195(94.9) 9096/195(49.2) 8～9099/195(50.8)ρ降钙素原/(ng·mL-1)127/142(89.4) >1032/142(22.5) 1.0～1095/142(67.0)血清白蛋白<35 g/L150/220(68.2)血浆D-二聚体>0.55 mg/L41/45(91.1)血清甲胎蛋白>13.6 ng/mL0 血清游离脂肪酸>769 Eq/L134/205(65.4)甘油三酯>1.70 mmol/L41/205(20.0)总胆固醇>5.65 mmol/L18/205(8.8)

1.4.4影像学特点 223例中，脓肿位于肝右叶的有151例(67.3%)，位于肝左叶的有59例(22.0%)，肝左右叶均有脓肿的有7例(3.1%)。脓肿多为单发(190/198，96.0%)，直径≥5 cm占74.0%(165/223)(表2)。

表2223例细菌性肝脓肿患者的影像学特点

Tab2Image characteristics of 223 pyogenic liver abscess patients

脓肿特点n(%)大小/cm <558(26.0) 5～10144(64.6) >1021(9.4)位置 左叶59(22.0) 右叶151(67.3) 双叶7(3.1) 左右叶交界处3(1.3) 尾状叶1(0.4) 未知2(0.9)数量 单发190(96.0) 多发8(4.0)

1.4.5病原学检测 223例中，行脓液培养137例，阳性82例(59.9%)；行血培养182例，阳性20例(11.0%)；同时行脓液和血培养122例，均阳性者8例(6.6%)，仅1项阳性者70例(57.4%);脓液培养同时检出2种或2种以上生长菌的有6例；血液及脓液培养阳性病例中分离出肺炎克雷伯杆菌分别为12和67例，其他病原菌分布见表3。

表3223例细菌肝脓肿患者的病原菌分布特点

Tab3Microbiological isolates in blood and pus cultures in patients with pyogenic liver abscess patients

病原菌n血培养阳性(%) n脓液培养阳性(%)肺炎克雷伯杆菌12(6.6)67(48.9)大肠埃希菌2(1.1)6(4.4)链球菌属1(0.5)4(2.9)脆拟杆菌1(0.5)0粪肠球菌1(0.5)4(2.9)解鸟氨酸拉乌尔菌01(0.7)摩式摩根菌1(0.5)1(0.7)铜绿假单胞菌01(0.7)白色假丝酵母菌2(1.1)2(1.5)产气肠杆菌01(0.7)嗜水豚鼠气单胞菌1(0.5)0鲍曼不动杆菌01(0.7)布氏柠檬酸杆菌01(0.7)其他161(88.5)48(35.0)合计182(100)137(100)

1.4.6抗感染治疗及引流 患者均经正规的抗感染治疗，其中最常用的抗生素是碳青霉烯类70例(31.4%)和头孢哌酮/舒巴坦69例(30.9%)，其他有喹诺酮类55例(24.7%)，二代头孢或头霉素类29例(13.0%)，甲硝唑27例(12.1%)等。行脓肿穿刺引流161例，其中在B超或CT引导下行肝穿刺引流158例，切开脓肿治疗2例，手术治疗1例。

1.4.7合并与不合并脂肪肝的肝脓肿特点比较 肝脓肿合并脂肪肝的患者中，合并糖尿病的有30例(63.8%)，而在未合并脂肪肝的患者中，合并糖尿病的有64例(36.7%)，二者差别有统计学意义(P=0.001)。另外，在合并脂肪肝的患者中，高密度脂蛋白胆固醇升高的比例明显比未合并脂肪肝的患者低，二者差别有统计学意义(P=0.035)，而其他如年龄、脓肿部位、脓肿大小、炎症指标以及病原学培养阳性率等，2组间差别无统计学意义(表4)。

表4合并与不合并脂肪肝的肝脓肿患者特点比较

Tab4Characteristics of patients of pyogenic liver abscess with hepatic steatosis (HS) and without HS

特 征脂肪肝无合并合并男性/%107/176(60.8)28/47(59.6)年龄/岁59.00±19.0058.50±15.25基础疾病 恶性肿瘤4/176(2.39)0 糖尿病64/176(36.7)30/47(63.8)☆☆ 肝硬化6/176(3.4)3/47(6.4) 心血管疾病8/176(4.5)2/47(4.3)脓肿部位 肝左叶46/176(26.1)13/47(27.7) 肝右叶119/176(67.6)32/47(68.1) 双叶或交界处11/176(6.3)2/47(4.2)脓肿大小/cm <543/176(24.4)15/47(31.9) 5～10117/176(66.5)27/47(57.4) >1016/176(9.1)5/47(10.6)白细胞总数/L-1 <4 0005/176(2.8)2/47(4.2) 4 000～10 00085/176(48.3)17/47(36.2) >10 00086/176(48.9)28/47(59.6)中性粒细胞百分比>70%136/176(77.3)32/47(68.1)CRP≥90 mg/L77/157(49.0)19/38(50.0)PCT>10 ng/mL26/112(23.2)6/30(20.0)血浆D-二聚体>0.55 mg/L28/32(87.5)13/13(100)HbA1c>6.0%48/78(61.5)14/22(63.6)血清白蛋白<35 g/L123/179(68.7)27/41(65.9)总胆固醇>5.65 mmol/L14/166(8.4)4/39(10.3)甘油三酯>1.70 mmol/L28/166(16.9)13/39(33.3)☆c胆固醇/(mmol·L-1) 高密度脂蛋白>1.0425/166(15.1)1/39(2.5)☆ 低密度脂蛋白>3.648/166(4.8)2/39(5.1)血清游离脂肪酸>769 Eq/L21/166(12.7)5/39(12.9)病原学培养阳性数16/176(10.2)1/45(2.4)

CRP：C-反应蛋白； PLT：血小板； HbA1c:糖化血红蛋白. 表中数据除年龄外，余为n(%)。. 与无合并脂肪肝的患者比较，☆：P<0.05；☆☆：P<0.01.

2 讨 论

PLA是一种由细菌经过不同途径进入肝内所导致的感染性疾病。随着人们生活水平的提高，大部分感染性疾病变少，但住院患者肝脓肿的发病率仍维持在(8～22)/100 000，死亡率为7.8%～28.6%[1]。既往研究表明，胆系疾病和糖尿病是PLA的2个主要易患因素[2-4]。随着疾病谱的改变以及抗生素耐药的发生，进一步总结有关PLA诊治的新进展及探讨新的有效的诊治经验有着极其重要的意义。

本研究显示，57.8%的PLA患者合并糖尿病，与文献报道相似[2]，但仅有3.1%的患者合并胆系疾病，明显低于文献报道[4-5]。胆系疾病减少可能与人们生活水平提高，更加注重饮食调节以及进行及时健康体检有关。在实验室检查方面，仅50%的PLA患者出现外周血白细胞升高，却有94.9%患者的C-反应蛋白和89.4%患者的血降钙素原出现不同程度的升高，提示在临床上不能单纯依赖外周血白细胞的升高来评估病情，应结合各种炎症指标进行综合判断。本研究中，91.1%的患者血浆D-二聚体升高，提示PLA患者的血液处于一定的高凝状态，特别是伴有糖尿病、高血压病等基础病的患者，提示临床医师应注意评估这类患者的血栓性疾病发生的风险，必要时应行抗凝处理。影像学检查结果显示，PLA多位于肝右叶，单发，直径多为5～10 cm，与既往研究的结果一致[2]。过去20年，肺炎克雷伯菌逐渐超越大肠埃希菌，成为PLA最主要的致病菌[6]。其他少见的有艰难梭菌、咽峡炎链球菌、猪霍乱沙门氏菌等。本研究中，肺炎克雷伯杆菌是最主要的致病菌(40.1%)，其次是大肠埃希菌(5.5%)，其中脓液培养阳性率59.9%，而血液培养阳性率仅为11.0%，可能与肝脓肿相当一部分病原菌为厌氧菌、培养条件苛刻，且多数患者在行培养前应用广谱抗生素，不易得到阳性结果有关。另外，结核杆菌、寄生虫等特殊病原体在普通培养条件下阳性率低，也会影响结果。本研究中，脓液和血液同时培养出同一致病菌的病例仅5例，提示临床上应尽早、多次进行血培养或脓液培养以提高阳性率。在本研究中，多数患者经足量、敏感的抗生素治疗有效，最常用的是碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、喹诺酮类，说明抗感染治疗仍是一线治疗方案。目前，手术作为二线治疗方案，随着超声及放射介入技术的发展，B超或CT引导下穿刺引流逐渐取代手术成为治疗肝脓肿的有效方法[7]。本组病例约71%的患者进行脓肿穿刺引流，效果良好，未见明显并发症。本研究还显示，合并脂肪肝的患者所占比例明显偏高(47例，21.1%)。文献证实，肥胖和胰腺脂肪浸润在重症胰腺炎的发病中起重要作用，其机制可能是脂肪浸润增多，释放游离脂肪酸，毒性增加所致[8]。同理，肝脏脂肪沉积是否在肝脓肿的发生、发展中起作用？本研究初步对是否合并脂肪肝与肝脓肿患者的脓肿大小、炎症负荷等的相关性进行统计学分析，未显示有相关性。

总之，PLA是一种严重的肝脏感染性疾病，患者多有糖尿病基础病，肺炎克雷伯杆菌是最主要致病菌，抗感染结合脓肿穿刺引流是最主要的治疗手段。本研究中脂肪肝与肝脓肿无明显相关性，可能二者在疾病的发生、发展中确无关联性，也可能与回顾性研究干扰因素多、单中心研究以及病例数量不足等因素有关，但这些都为进一步的研究提供方向和思路。