FMR方案治疗CLL并发自身免疫性血细胞减少症疗效和安全性

徐志阳，许 伟，张 静，颜丽华，丁现超（郑州颐和医院血液内科，河南郑州450000）

慢性淋巴细胞白血病（CLL）是形态成熟的淋巴细胞在外周血、骨髓、淋巴结和脾脏等淋巴组织中克隆性增殖的肿瘤性疾病，该病患者常出现免疫平衡失调，因此并发自身免疫性血细胞减少症的风险很高[1]。自身免疫性血细胞减少症主要包括自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、单纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）、免疫性血小板减少症（ITP）及自身免疫性粒细胞减少症等[2]。因CLL并发自身免疫性血细胞减少症系恶性B⁃CLL细胞、异常的T细胞、微环境及免疫失衡等复杂因素相互作用所致，故其诊断和治疗均较棘手。目前，对CLL并发自身免疫性血细胞减少症的治疗尚无统一规范，本文回顾性分析本院FMR方案治疗CLL并发自身免疫性血细胞减少症8例患者的临床资料，并进行疗效、生存期和安全性评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料 8例患者为2014年7月至2017年2月在本院血液内科接受FMR方案治疗的CLL并发自身免疫性血细胞减少症患者，其中男3例，女5例；年龄53～79岁，中位年龄65岁。CLL诊断标准治疗指征均参照《中国慢性淋巴细胞白血病∕小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南（2015年版）》[3]，根据外周血细胞计数、骨髓细胞形态学、流式细胞术（FCM）免疫表型检测结果进行诊断。AIHA、ITP、EVANS综合征诊断标准参照《血液病诊断及疗效标准》[4]。其中4例患者为初治，4例患者曾接受激素（地塞米松、泼尼松）治疗。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

1.2.1.1 FMR方案 第1天静脉滴注利妥昔单抗（上海罗氏制药有限公司，批号：SH117）375 mg∕m2（应用利妥昔单抗前30 min，肌内注射盐酸异丙嗪25 mg预防过敏），开始速度为50 mg∕h，如无不良反应，每30分钟递增 50 mg∕h，最大可达 400 mg∕h，同时给予床边心电监测。第2～4天静脉滴注氟达拉滨（浙江海正药业股份有限公司，批号：17013111）15 mg∕m2；甲强龙（辉瑞制药比利时公司，批号：N9550）第 2～4 天静脉滴注 1 g∕d。化疗过程中给予水化、碱化、利尿、保肝等辅助措施，监测血常规、肝肾功能等指标的变化。每28天为1个疗程，治疗4个疗程。骨髓抑制期若血红蛋白（Hb）＜70 g∕L或血小板计数（Plt）＜20×109L⁃1，给予输注辐照后的红细胞悬液或单采血小板悬液；若出现中性粒细胞缺乏（＜0.5×109L⁃1）给予粒细胞集落刺激因子（G⁃CSF）皮下注射；若出现发热等感染表现给予相应抗感染治疗。患者治疗前后检测血细胞计数、骨髓细胞形态学、B超（浅表淋巴结、肝和脾）、β2⁃微球蛋白（β2⁃MG）、ZAP⁃70 表达、CD38表达、免疫球蛋白重链可变区（IgVH）突变、染色体核型、特异性细胞遗传学异常（ATM缺失和p53缺失）和微小残留白血病（MRD）等指标。

1.2.1.2FCM 监测 MRD 病灶 CD5、CD10、CD19、CD20、CD22、CD23、CD34、CD45、FMC⁃7、sIg⁃Kappa、sIg⁃Lambda、CD79b、CD38、ZAP⁃70 单抗均为美国 BD 公司产品。采用美国BD公司的FACSCalibur流式细胞仪和Cell Quest分析软件进行分析。CD5+CD19+细胞比例小于1％为MRD阴性，＞l％为MRD阳性。CD38阳性细胞率大于30％为阳性，ZAP⁃70阳性细胞率大于20％为阳性。

1.2.1.3 PCR检测IgVH基因突变检测 采用IgVH基因引物和IGH Somatic Hypermutation Assay V2.0试剂盒，所得序列与IgH序列同源性小于98％定义为体细胞突变。

表1 8例患者临床特征

1.2.1.4 荧光原位杂交（Fish）技术检测p53、ATM 取出储存于-20℃的染色体标本，采用17p13的p53基因探针和1lq22．3的ATM基因探针（美国Vysis公司产品），运用间期Fish技术分别检测p53和ATM基因缺失，p53和ATM基因缺失的阳性标准分别为大于5％、7.5％。

1.2.2 疗效和不良反应评价标准 参照中国指南疗效标准。（1）完全缓解（CR）：①症状消失；②无淋巴结、肝、脾等脏器肿大；③血常规：中性粒细胞大于1.5×109L⁃1、淋巴细胞小于 4×109L⁃1、Hb＞110 g∕L、Plt＞100×109L⁃1，骨髓象淋巴细胞小于 0.300。（2）部分缓解（PR）：①肿大的淋巴结、肝、脾缩小大于或等于50％；②下列几项中至少满足 l项：中性粒细胞大于 1.5×109L⁃1；Hb＞110 g∕L、Plt＞100×109L⁃1；无输血情况下，中性粒细胞、Hb、Plt较治疗前上升 50％。（3）疾病稳定（SD）：疾病无进展同时不能达到PR；（4）复发：患者达到CR或PR≥6个月后疾病进展（PD）；（5）难治：治疗失败（未获CR或PR）或最后1次化疗后小于6个月PD；（6）MRD阴性：多色流式细胞术检测残存白血病细胞小于1×10⁃4。药物不良反应按照WHO分度标准分为0～4级。

1.2.3 随访 随访截至2017年9月30日，随访方式包括电话随访、门诊复查、查阅病历。

2 结 果

2.1 临床特征 IgVH基因突变阳性5例（62.5％），CD38阳性 3例（37.5％），ZAP⁃70阳性 4例（50.0％）；8例患者染色体核型均正常，1例患者伴高危的细胞遗传学p53。见表1。

2.2 疗效分析 6例（75.0％）患者获得CR，1例（12.5％）患者获得 PR，客观缓解（CR+PR）7例（87.5％），1例（12.5％）患者治疗无效。随访至2017年10月，随访时间7～30个月，中位随访时间12个月，6例患者持续缓解，1例患者虽达PR，但已摆脱输血依赖，1例未缓解患者需要间断输血治疗。

2.3 FMR方案治疗前后患者MRD及β2⁃MG水平变化 8例患者治疗前MRD平均水平（19.11±2.63）％，随着治疗MRD水平逐渐减低，治疗后MRD水平变化见图 1A。8 例患者治疗前 β2⁃MG 水平（4.20±1.03）mg∕L，高于正常值上限，治疗后β2⁃MG水平变化见图1B。

图1 FMR方案治疗前后患者MRD及β2⁃MG水平变化

2.4 治疗相关不良反应 8例患者均出现不同程度的骨髓抑制（粒细胞减少、贫血及血小板减少），持续给予重组人G⁃CSF、重组人血小板生成素及输血支持治疗，均安全度过骨髓抑制期；2例患者出现肺部感染，1例患者出现带状疱疹病毒感染。1例患者首次输注利妥昔单抗时出现皮疹伴瘙痒，停止输注并给予抗过敏处理，再次输注未再出现不良反应。2例患者治疗期间出现血糖、血压轻度升高，治疗停止后血糖、血压逐渐恢复正常。

3 讨 论

CLL伴自身免疫性血细胞减少症发生率为4.3％～9.7％，其中以AIHA（7.0％）最为常见，其次分别为ITP（2.0％～5.0％）、PRCA及自身免疫性粒细胞减少症（＜1.0％）[5]。虽然CLL伴发自身免疫性血细胞减少症发生率低，但部分患者往往以自身免疫性溶血、免疫性血小板减少等为首发表现，CLL临床特征不突出，易导致误诊。本研究病例中2例患者先诊断为溶血性贫血、2例患者诊断为免疫性血小板减少症，疗效欠佳，最终确诊为CLL。

研究表明，CLL患者易并发ITP发病机制：CLL患者体内非恶性B淋巴细胞分泌的具有高亲和力的多克隆IgG自身抗体导致，异常分泌的IgG可靶向作用于红细胞表面和血小板表面的RhD、RhCcEe、B3及糖蛋白（Gp）Ⅱb∕Ⅲa等抗原表位，继而通过抗体依赖细胞毒性作用诱发或加重血细胞破坏[6]。

细胞遗传学异常是CLL最重要的预后因素，已明确的预后不良的遗传学异常有p53和ATM缺失。ZENZ等[7]研究显示，p53缺失患者CR率仅为5％，中位无进展生存期（PFS）时间仅为11.2个月，而无该缺失的患者CR率为50％，中位PFS时间为51.8个月，p53缺失患者3年总生存率仅为38.1％。本研究中1例患者存在p53（+），疗效较差。

CLL并发自身免疫性血细胞减少症的治疗方案尚无统一规范[8]，其主要为根据对病例的回顾性分析和专家经验应用传统方法。CLL疾病本身无治疗指征的自身免疫性血细胞减少症患者不需要针对CLL进行治疗，而只需针对自身免疫性血细胞减少症进行治疗，而对于具有治疗指征的CLL伴自身免疫性血细胞减少症则建议采用较为积极的联合治疗策略。氟达拉滨其代谢产物能抑制DNA和蛋白质合成，导致广泛的DNA断裂和细胞凋亡。利妥昔单抗能特异性靶向B淋巴细胞表面的GpCD20，通过抗体依赖的细胞毒作用（ADCC）和补体依赖的细胞毒（CDC）作用发挥抗肿瘤效应，还能直接诱导肿瘤细胞凋亡[9]。但CLL细胞CD20的表达较其他B细胞淋巴瘤低，利妥昔单抗在体内的半衰期短，因而其单药治疗CLL临床活性有限。氟达拉滨能下调CLL细胞膜表面补体抑制蛋白CD46、CD55和CD59的表达水平，使CLL细胞对利妥昔单抗诱导的CDC作用更加敏感。反之，利妥昔单抗能下调IL⁃10和Bcl⁃2，使CLL细胞对氟达拉滨诱导的凋亡更加敏感[10]。而糖皮质激素是治疗自身免疫性血细胞减少症的一线药物。故本研究采用FMR方案治疗CLL合并自身免疫性血细胞减少症。考虑到CLL患者多为老年、基础疾病多、器官功能下降、化疗药物耐受性差及抵抗力下降等因素，故本研究中将氟达拉滨剂量减量，应用后未出现严重化疗相关不良反应。

近年来，随着对CLL发病机制研究的不断深入，尤其是对B细胞受体信号通路的研究，许多小分子抑制剂及新的单克隆抗体不断开发应用，如伊布替尼、艾代拉利司和Venetoclax等，对伴p53基因异常的CLL有较好疗效，并且患者耐受性良好[11]。新药联合嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（CAR⁃T）对于CLL患者也具有很好的治疗前景。

总之，本研究采用FMR方案治疗CLL并发自身免疫性血细胞减少症的患者，初步结果表明该方案的疗效肯定且安全可靠，为CLL并发自身免疫性血细胞减少症患者提供了治疗选择。但本组病例为回顾性研究，病例数尚少，随访时间尚短，今后还需更大样本研究结果来证实。