十二指肠球部溃疡伴出血72例诊疗分析

赵培培，丁江涛，王富兵（南通市第二人民医院消化内科，江苏226002）

十二指肠球部溃疡（DU）伴出血是临床常见消化系统疾病，是上消化道出血（UGIB）的原因之一，患者多有呕血、黑便及贫血等症状，短时间内大量出血可使出血周围循环衰竭、休克，往往危及患者生命，需积极救治[1⁃2]。DU伴出血的原因复杂，由于胃酸过多激活胃蛋白酶原引起黏膜自身消化是其发病的基本病理机制。消化系统疾病主要与使用非甾体类抗炎药（NSAIDs)及糖皮质激素、幽门螺杆菌（Hp）感染、应激状态及烟酒嗜好等不良生活习惯等多种因素有关[3]。胃酸⁃胃蛋白酶的侵袭作用增强和（或）十二指肠黏膜防护作用的削弱是DU伴出血发病的基本因素，这二者关系的失衡是该病发病及复发的原因。本文分析了72例DU伴出血患者的临床资料，并分析采用不同的治疗方法在DU伴出血中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本科2015年1月至2017年12月诊治的198例DU患者，其中72例DU伴出血患者为观察组，126例单纯DU患者为对照组。2组人员均经胃镜检查明确诊断。排除标准：（1）肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血、食管胃十二指肠肿瘤出血、急性胃黏膜病变伴出血等非DU引起的出血患者；（2）患有精神性疾病无法完成内镜通讯检查及治疗的患者；（3）罹患尿毒症、肝衰竭及呼吸衰竭的患者；（4）罹患恶性高血压、心脏病、心力衰竭及脑卒中等疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 观察组患者根据其意愿采用不同治疗方法，分为常规治疗组（n=36）和内镜治疗组（n=36）。常规治疗组：给予禁食、质子泵抑制剂抑酸、扩容、止血，必要时输注红细胞等支持治疗。Hp感染者同时给予阿莫西林、铋剂、克拉霉素根治Hp。内镜治疗组：在常规治疗基础上，患者入院后24 h内给予胃镜下治疗，根据患者不同病情，采用药物注射、钛夹等止血方法。对照组患者采用质子泵抑制剂（PPI）抑酸、黏膜保护剂及抗Hp治疗（Hp阳性患者）。

1.2.2 研究方法 比较、分析观察组及对照组患者一般资料，包括年龄、性别、职业、病程、生活习惯、婚姻、家族史、NSAIDs用药史、Hp感染情况和治疗方法，探讨DU伴出血的发生与以上指标的关系。比较不同治疗方法对DU伴出血的疗效。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行数据处理，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；多因素分析采用logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 观察组及对照组患者一般资料比较 2组患者性别、年龄、职业、病程、生活习惯占比比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），而婚姻、家族史占比比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 观察组及对照组患者一般资料比较

续表1 观察组及对照组患者一般资料比较

2.2 影响DU伴出血发生的多因素分析 NSAIDs用药史、年龄、Hp感染史、不良生活习惯（烟酒习惯）是DU伴出血的主要危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 影响DU伴出血发生的多因素分析

2.3 不同治疗方法治疗DU伴出血疗效比较 常规治疗组止血成功率低于内镜治疗组，再次出血率高于内镜治疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而2组手术率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 不同治疗方法治疗DU伴出血疗效比较[n（％）]

3 讨 论

UGIB是临床常见的危重急症，出血原因较为复杂，消化性溃疡、食管癌、胃癌及食管胃底静脉曲张是最常见的UGIB原因，其他如急性胃黏膜病变、胆道出血、卓⁃艾综合征（ZES）、尿毒症、白血病及血小板减少症等较少见。此外，研究发现，精神因素在消化性溃疡的发生中也起到一定作用，此类患者焦虑、抑郁、人际关系敏感、躯体化和其他的因素的影响高于健康人群，临床表现为呕血和（或）黑便，当出血达全身血量的30％～50％可产生失血性休克。实验室检查可发现氮质血症、贫血及白细胞计数明显升高。UGIB患者死亡率为8.0％～13.7％。对于罹患恶性肿瘤、肝肾肺等重要脏器功能障碍及高龄患者UGIB死亡率更高[4⁃5]。DU伴出血是消化性溃疡的并发症，在UGIB疾病谱中占较高比例。DU伴出血原因较为复杂，包括十二指肠球部黏膜防御机制受损、损害因素加重两方面。分析并探讨DU伴出血的高危因素及内镜止血方法，为临床防治提供参考具有重要临床价值。

本研究logistic多元线性回归分析结果表明，NSAIDs用药史、高龄、Hp感染、不良生活习惯（烟酒嗜好）是DU伴出血主要危险因素。NSAIDs广泛应用于关节肌肉疼痛和心脑血管疾病患者，研究发现，服用NSAIDs类药物患者约20％以上发生消化性溃疡或急性胃黏膜病变[6]。本研究结果中，26.56％的患者因服用NSAIDs类药物患DU伴出血，高龄患者同时服用NSAIDs类药物发生十二指肠出血的死亡率危险显著升高。有研究显示，60％的溃疡并发症如出血和穿孔的患者是在服用NSAIDs后，服用NSAIDs是导致DU伴出血的重要原因[7⁃8]。动脉粥样硬化多发生于高血脂、高血压、糖尿病等慢性疾病患者中，多数患者表现为心脑血管疾病，随着动脉粥样硬化的进展，患者胃十二指肠上、下动脉也发生粥样硬化，胃十二指肠黏膜血流灌注量随之降低，患者的黏膜易损性上升，在这种状态下，DU患者受损组织的修复能力下降，容易发生出血。杯状细胞是胃黏膜屏障的主要功能细胞，其中富含黏蛋白和碳酸氢盐，随着年龄的增长，人的胃黏膜逐渐萎缩，杯状细胞产生的黏液显著减少，对抗胃酸的损害功能降低，胃酸和胃蛋白酶直接损害黏膜，诱发和加重溃疡及出血。Hp感染与DU的发生关系密切，DU伴出血发病机制是由于Hp侵袭因素造成黏膜损害，同时和人体内防御功能失调有关[9⁃10]。部分患者经抗Hp治疗效果欠佳，反复发生DU伴出血。烟酒嗜好是导致消化性溃疡出血的危险因素，烟草中的尼古丁引起胆汁反流，增加胃酸分泌，损害胃肠黏膜的防御机制。酒精可直接损害胃十二指肠黏膜，明显增加已发生溃疡患者的出血机会。

药物治疗是控制DU伴出血病情预防复发的基本方法。Hp感染患者可采用有效药物根治Hp，抗Hp的治疗原则包括：（1）选择用联合用药；（2）药物Hp根除率90％以上（含铋剂药物可有效提高Hp根治率）；（3）药物不良反应小，患者耐受良好。治疗结束后采用细菌学、病理组织学等方法确保无Hp生长。有烟酒嗜好患者应采取积极健康的生活方式，杜绝不良生活方式的影响。服用NSAIDs的患者在医生的指导下使用低剂量高效的药物减少其不良反应，必要时可同时服用PPI及增加胃十二指肠黏膜血流的药物（如膜固思达、米索前列醇等）减少其不良反应。此外，谷氨酰胺是肠道黏膜细胞代谢必需的营养物质，对维持肠道黏膜上皮结构的完整性起着十分重要的作用，对于DU患者使用富含谷氨酰胺的药物可加速黏膜上皮细胞增生、修复。对于少部分存在精神因素的DU患者，给予心理疏导、干预，必要时使用调节心理功能障碍的药物，在治疗和预防消化性溃疡方面可发挥一定作用。

DU伴出血活动期的治疗药物包括PPI，口服去甲肾上腺素及血凝酶等。其中PPI止血是快速有效的治疗手段。内镜治疗包括药物喷洒、药物注射及钛夹封闭出血点，临床疗效较好。钛夹常用于血管残端封闭和活动性出血，对出血部位直接封闭，不损伤黏膜组织，疗效可靠[11⁃13]。本研究中，常规治疗组止血成功率低于内镜治疗组，再次出血率高于内镜治疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明内镜注射及钛夹治疗DU伴出血疗效确切，具有较高的临床价值。

综上所述，DU伴出血患者具有多项高危因素，临床医生在诊疗过程中应结合患者不同病史特点，采取个体化诊疗方案，针对性地消除相关危险因素，提高疗效。内镜治疗可有效止血，预防并发症的发生。