COPD风险七项评分量表在COPD早期筛查中的应用价值

徐宪韬，吴丰芹，徐 琴（扬州市第一人民医院呼吸科，江苏 225000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，晚期可合并多种严重并发症，致残率和病死率较高[1]。由于近三分之一的COPD患者早期无呼吸道症状，等出现症状后部分患者已经处于COPD中晚期，已缺乏有效防止肺功能进一步下降的措施，严重影响患者的生存质量与生存时间。故早期诊断是COPD防治的第一步。然而，COPD的漏诊和低诊断率是全世界面临的一个共同问题。目前常用于筛查COPD的方法有：肺功能检查、筛查问卷、呼气峰流速仪器检查等。

COPD筛查在整个COPD的管理和预防控制中起着重要作用。但是多项研究表明，此工具在不同背景和人群中使用的特异性均有不同[2⁃3]。COPD⁃PS 问卷[4]、Freeman 问卷[5]、Buffels问卷[6]及英国胸科（BTS）COPD协会自评筛查工具，均在国外社区COPD筛查中有不同程度的应用。国内多引用国外上述问卷量表，但评分截点各不相同，无统一标准，敏感度和特异度也各异，部分问卷表操作相对复杂。来自乌拉圭的LÓPEZ VA⁃RELA等[7]进行了一项研究，提示一个简单的七项评分量表对于COPD的识别很有帮助。此项评分采用性别、年龄、吸烟（包∕年）、呼吸困难、咳痰、咳嗽和肺功能状况等预测因素构建的简单加权评分量表，在大于或等于5分截断点，能够获得74.2％的敏感度与64.8％的特异度，简单便捷地发现早期的COPD患者。同时在选用评判标准中，移除了影响各地区筛查截点相关变量（比如BMI之类）。但同样缺乏该量表能否适合国内COPD患者的筛查，评分截点如何，目前国内尚缺乏报道。本研究尝试通过此项简单的COPD七项评分量表与2005年世界家庭医生组织推荐的基于症状的标准COPD筛查问卷做比较，评价此项量表在我国人群中的适用价值。

表1 2组患者一般资料比较

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2—12月于本科门诊就诊有以下危险因素之一患者行肺功能检查151例作为研究对象：（1）有长期吸烟史（≥10年）；（2）长期咳嗽、咳痰或活动能力明显下降；（3）长期接触有害气体、职业性粉尘者（≥5年）；（4）出生时低体重、早产儿、营养不良或儿时反复下呼吸道感染者。以支气管舒张试验后第一秒用力呼气容积与用力肺活量比值（FEV1∕FVC，FEV1％）＜70％为选择“金标准”，共选取81例COPD患者（COPD组）与70例非COPD患者（非COPD组）。患者均知情同意并签字，填写标准COPD筛查问卷及COPD风险七项评分表。

1.2 方法

1.2.1 标准COPD筛查问卷 研究选用《社区慢性阻塞性肺疾病病例管理》中使用的COPD筛查问卷，该问卷译自2005年世界家庭医生组织推荐的基于症状的COPD筛查问卷，是针对40岁以上人群的自评性问卷。共 8个条目，包括年龄、吸烟（包∕年），体重指数（BMI），天气对咳嗽的影响，非感冒引起的咳嗽，清晨是否咳嗽，清晨是否咳痰，是否经常喘息或有无过敏史，根据总分筛查是否有COPD的可能。

1.2.2 COPD风险七项评分量表 研究选用LÓPEZ VARELA等［7］使用的风险七项评分量表，是针对40岁以上人群的自评性问卷。共7个条目，包括年龄、性别、吸烟（包∕年）、是否存在慢性咳嗽；是否存在慢性咳痰；先前是否行肺功能检测。2组研究对象均填写标准COPD筛查问卷及COPD风险七项评分量表，并将二者结果进行对比。

1.3 统计学处理 使用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计量资料以表示，采用Pearson′s直线相关分析标准COPD筛查问卷及COPD风险七项评分量表与FEV1％的相关性；计算相关系数（r）；采用Medcalc9.0软件行描绘受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较 2组患者年龄、性别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），2组患者FEV1％、标准COPD筛查问卷评分、COPD风险七项评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

2.2 不同慢性阻塞性肺疾病全球倡议解读（GOLD）分级COPD患者年龄、EEV1％预计值及不同筛查问卷评分比较 所有COPD患者依据GOLD分级，FEV1％预计值依据GOLD分级递增而降低，标准COPD筛查问卷及COPD风险七项评分量表分值随着GOLD分级递增而递增。4个分级区间患者年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），FEV1％预计值、标准COPD筛查问卷及COPD风险七项评分量表分值比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表 2。

表2 不同GOLD分级COPD患者年龄、EEV1预计值及不同筛查问卷评分比较

2.3 相关性分析 81例COPD患者中，标准COPD筛查问卷评分与肺功能（FEV1％预计值）呈负相关（r=-0.54，P＜0.01）；COPD 风险七项评分量表评分与肺功能（FEV1％ 预计值）呈负相关（r=-0.48，P＜0.01）；标准COPD筛查问卷评分与COPD风险七项评分量表评分呈正相关（r=0.71，P＜0.01）。

2.4 COPD风险七项评分量表识别COPD的价值分析 依据151例患者的标准COPD筛查问卷评分与COPD风险七项评分量表评分绘制ROC曲线，可见2条曲线均在参考标准线的左上方，远离参考标准线。标准COPD筛查问卷的ROC曲线下面积为0.943，95％置信区间（95％CI）0.893～0.974；COPD 风险七项评分量表评分ROC曲线下面积为 0.930，95％CI0.877～0.965，二者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。COPD风险七项评分量表选取4分为截断点，可以获得灵敏度与特异度最佳，分别为92.6％、88.6％，标准COPD筛查问卷选取16分为截断点，可以获得灵敏度与特异度最佳，分别为91.2％、84.3％。见图1、2。COPD风险七项评分量表最佳截断点比COPD筛查问卷最佳截断点特异度正确诊断指数更优，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 3、4。

图1 COPD风险七项评分量表ROC曲线

图2 标准COPD筛查问卷ROC曲线

表3 标准COPD筛查问卷截断点及正确诊断指数

续表3 标准COPD筛查问卷截断点及正确诊断指数

表4 COPD风险七项评分量表截断点及正确诊断指数

3 讨 论

COPD的早期筛查对预防控制COPD、提高患者的生存质量与生存时间有重要作用，医务人员如果能早期识别出COPD患者，可以有效控制其疾病的转归及预后。肺功能作为COPD诊断的“金标准”，可以有效筛查出疾病早期的患者。何权瀛[8]在10个省市自治区农村基层COPD诊治现状的调查报告中指出，在我国农村基层医院，无论是门诊还是住院的COPD患者，其前5位检查项目中均未见肺功能测定。由于肺功能仪器价格昂贵，操作技术要求高，加之广大基层医生对肺功能检查认识存在局限性，故肺功能检查在我国大部分基层和社区医院难以开展。另外，在大范围人群的筛查与诊断上，直接对患者进行肺功能检查，势必增加人们的经济负担，造成不必要的医疗资源浪费。

2005年世界家庭医生组织出版了《国际呼吸道组织初级保健手册》，其作为初级保健医生对慢性呼吸道诊断和治疗的指南，向各个国家和医疗机构推荐了基于症状的标准 COPD 筛查问卷[9]。LÓPEZ⁃VARELA 等［7］在一项命名为PUMA的研究中，通过对阿根廷、哥伦比亚和乌拉圭等国基层医疗机构进行的机会性病例发现研究，制定了一份COPD风险七项评分量表，并取得了满意的特异度和敏感度，该评分表较标准COPD筛查问卷去除了各地区差异较大的BMI分级标准，理论适用范围广，变异度小。但是此项评分量表尚未引入我国。

本研究发现，COPD组与非COPD组患者的COPD风险评分具有明显差异，同时与COPD的肺功能分级也存在正相关性。根据2组患者COPD风险七项评分量表评分绘制出的ROC曲线得出：当设置截点为4分时，其曲线下面积为0.93，其诊断COPD的敏感度和特异度最佳，分别为92.59％、88.57％。该评分对早期筛查COPD有重要意义。其侧重对患者的主观感受而非客观指标，有助于了解患者的总体健康状态，为诊断COPD提供依据。

本研究通过将COPD风险七项评分量表与标准COPD筛查问卷做比较，发现二者评分得出ROC曲线下面积无明显差别，证明了此项评分量表同样具有筛查COPD患者的优秀能力。同时COPD风险七项评分量表较标准COPD筛查问卷最佳截断点正确诊断指数更优。作者发现，二者的敏感度并无明显差异（92.6％、91.2％），特异度存在差别（88.6％、84.3％），所以 COPD风险七项评分量表在实际运用上并不逊色于标准COPD筛查问卷，同时由于标准COPD筛查问卷需依据不同地区人口设置BMI分级[10]，在实际操作过程中需要对大样本受试人群的BMI进行标定，故不同地区的最佳截断点存在偏差，在未能确定该地区的基于BMI的最佳截断点之前，无法广泛应用于各地区的COPD早期筛查中。故COPD风险七项评分量表在实际运用上较标准COPD筛查问卷具有简单、变异度小的优势，有利于基层医务人员的早期筛查工作。

本研究表明，COPD风险七项评分量表较标准COPD筛查问卷相比同样能够有效区分COPD与非COPD患者，具备了筛查问卷区分“健康人”和“患者”两类人群的特点。该筛查问卷与肺功能诊断的相关程度显著，说明将其运用于我国40岁以上人群的COPD的筛查，能够起到与肺功能诊断较为接近的作用。因此，该问卷能最大限度地筛查出人群中COPD患者，且诊断正确率较高，也更有把握将阴性结果判定为非COPD患者。该评分量表适用于我国COPD早期筛查工作，值得推广。