自体带骨膜髂骨移植对距骨软骨损伤的临床疗效观察

马永刚，雷云峰，常彦海，黄向辉，高山松，任龙龙，呼巧龙

距骨软骨损伤（OLT）是临床上最为常见的骨软骨疾病之一，以关节肿胀、活动受限、疼痛为主要临床表现，部分患者常伴有僵硬、无力等，严重影响患者的身心健康及生活质量[1]。OLT多因创伤所致，据统计，在急性踝关节损伤患者中，约有50%伴有OLT[2]。针对OLT临床上主要采用保守治疗或手术治疗，一般对损伤面积较小、剥脱骨块稳定者，常采用保守治疗；而对于保守治疗无效或损伤面积较大者，则采用关节镜下手术、软骨下钻孔术、微骨折术等进行治疗。但因软骨损伤的特殊性及其耐磨损性差，使得长期疗效常难以满足临床预期[3]。随着医疗技术的不断进步，自体带骨膜髂骨移植术因其具有无缺损面积限制及供区损伤的优势，而被临床广泛应用于OLT的治疗[4]。本研究回顾性分析医院41例距骨软骨损伤患者，探讨自体带骨膜髂骨移植对距骨软骨损伤的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例资料 回顾性分析医院2012年7月～2017年7月收治的41例距骨软骨损伤患者，其中男、女分别 23、18 例，平均年龄（40.56±3.23）岁，平均损伤面积（6.54±0.32）cm2；损伤位置：左内 14 例，左外7例，右内11例，右外9例；致伤原因：高空坠落伤9例，交通事故伤17例，砸压伤10例，其他5例；Hawkins分型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分别 8、22、11 例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合相关诊断标准；年龄18～70岁；行自体带骨膜髂骨移植术治疗；已签知情同意书。排除标准：合并其他部位骨折、出血性疾病、肿瘤、严重器质性疾病、手术禁忌证、依从性差。

1.3 治疗方法 硬膜外麻醉后，于患者患侧大腿根部扎气囊止血带，选择合适入路方式，切口时注意保护重要的血管及神经。使用踝关节镜查软骨损伤情况，彻底清除增生滑膜。修整距骨软骨缺损面后，根据软骨缺损面的程度、大小、形状等取自体带骨膜髂骨板。将髂骨板塑形与软骨缺损面大小相当，对软骨损伤较大者，可直接将髂骨板嵌入距骨软骨缺损区，尽量使移植髂骨骨膜的光滑面与周围正常软骨匹配、平整，用无创 0-8尼龙线对骨膜进行缝合固定。踝关节复位后，采用空心螺钉加强固定，关节腔内置负压引流，常规缝合切口。术后逐渐进行保护性康复训练，促进患者术后功能恢复。

1.4 观察指标 统计患者手术前后踝关节视觉模拟疼痛（VAS）评分、踝关节功能（AOFAS）评分、距骨软骨修复（MOCART）评分、同侧膝关节功能（IKDC）评分，术后随访6个月，观察患者Baird踝关节功能恢复情况、移植髂骨存活情况及并发症的发生情况。

1.5 评价标准 （1）疗效评价标准[5]：采用Baird踝关节功能评分标准，优：96～100 分；良：91～95 分；可：81～90 分；差：0～80 分。 优良率=（优+良）例数/总例数×100%。（2）踝关节疼痛情况：采用视觉模拟（VAS）评分评价踝关节的疼痛情况，分值0～10分，分值越高表示疼痛越严重[6]；（3）关节功能：分别参考Harris的关节功能评分标准及美国足踝外科医师协会（AOFAS）评分细则，评价患者的膝关节及踝关节功能；并采用MOCART及IKDC评价患者距骨软骨修复情况及同侧膝关节功能[7-8]。

1.6 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计量资料及计数资料分别采用F检验及χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后6个月患者Baird踝关节功能评分 术后6个月，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者踝关节功能优良率分别为87.50%、72.73%、54.55%，合计优良率为70.73%。见表1。

2.2 手术前后患者 VAS、AOFAS、MOCART及IKDC评分比较 术后6个月，随时间延长，患者VAS逐渐降低，而AOFAS及MOCART评分逐渐升高（P＜0.05）。术后2个月，患者IKDC评分较术前显著降低（P＜0.05），但术后6个月IKDC评分与术前比较无显著变化（P＞0.05）。见表2。

表1 术后6个月患者Baird踝关节功能评分[n（%)]

表2 手术前后患者VAS、AOFAS、MOCART及IKDC评分

2.3 并发症发生情况 所有患者术后移植髂骨存活良好，治疗期间均未出现距骨体坏死塌陷、感染、创伤性关节炎、血肿、距骨弯窿部硬化等并发症。

3 讨论

距骨表面60%被软骨覆盖，当其关节面受到严重创伤时，常会导致距骨软骨的剥脱及深层的软骨下骨板损伤，从而引发OLT[10]。随着病情进一步发展，则会引发持续性的关节疼痛、畸形等后遗症，从而增加手术难度及不良预后发生率[11]。手术治疗OLT的主要方法是清创、钻孔、切除、磨削关节成形等，以达到治疗的目的，但再生纤维软骨在机械压力下易发生退变，从而影响手术效果[12]。

自体带骨膜髂骨板修复距骨软骨面缺损的可行性早已被临床证实，其优点为术中可有效避免因复位不良、内固定不牢靠而影响关节活动及引发创伤性关节炎[13]。另外，自体带骨膜髂骨板与距骨软骨面生物相应性好，可有效避免排异反应，且软骨再生能力强，可促进骨膜转化为关节软骨修补软骨损伤面缺损。且髂骨易切取、供区范围大，有利于促进距骨软骨损伤的早期愈合，避免软骨面的再次损伤及缺血脱落等[14]。另外需要注意的是，术中移植时的髂骨板略大于距骨软骨面缺损区，嵌入后患者可通过锻炼、负重等促进其与距骨软骨面聚合，从而有利于关节造模[15]。

本研究结果显示，术后6个月，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者踝关节功能优良率分别为87.50%、72.73%、54.55%，合计优良率为70.73%，提示自体带骨膜髂骨移植可有效恢复患者的踝关节功能，与陈俊峰等[16]研究基本一致。术后6个月，随时间延长，患者VAS逐渐降低，而AOFAS及MOCART评分逐渐升高（P＜0.05），表明随着术后恢复时间的延长，距骨软骨修复向好，踝关节疼痛逐渐减轻，关节功能逐渐恢复。本研究还发现，患者术后移植髂骨存活良好，治疗期间均未出现严重的并发症，表明自体带骨膜髂骨移植可行性及安全性均较高。但本研究样本量较少，且随访时间较短，后期还应加大样本量对其远期疗效进行深入研究。

综上所述，自体带骨膜髂骨移植可有效恢复距骨软骨损伤患者的踝关节功能，临床疗效确切，安全性高，值得推广应用。