形成性评估在八年制医学生儿科技能训练中的作用初探

薛 莲，张晓蕊，丁明明，刘 捷，曾超美

(北京大学人民医院，北京 100044)

八年制医学教育的目标是培养具有扎实的理论知识、高超的临床技能、深厚的人文底蕴的国际性人才，八年制医学生在毕业时拥有熟练的临床操作技能和解决医学实际问题的能力是实现培养目标的关键之一[1]。临床见习是医学生接触临床的起点，是从儿科理论过渡到临床实践的桥梁，如何提高学生的操作技能是教学中的重点和难点。既往多采用培训后评估反馈，由于儿科培训空间、时间、人力等的限制，学生没有机会再做修改，因此不利于其对已经形成的操作习惯进行改进。本研究在儿科教学过程中尝试加用录像回放，过程纠错式形成性评估，让学生在操作训练过程中更好地掌握操作技能，避免错误的发生，取得了良好的效果，现汇报如下。

一、资料和方法

(一)研究对象。

北京大学医学部临床专业2010级八年制4班共43人，其中女生22人，男生21人。将学生随机分为对照组(22人)和实验组(21人)，每组学生的性别及年龄无明显差异。

(二)研究方法。

对照组学生在临床技能培训过程中，采取传统教师示范，学生在各种教具模型上自行反复练习，在学生练习的过程中教师实时给予纠错反馈，总训练时间90min。在教学过程中给予老师示教及每个学生的操作过程进行全程录像，但不予讲评。

实验组学生在技能培训过程中，首先在开始操作前由教师示范，然后学生练习，在每个学生操作时都给予录像，操作训练当时教师不予讲评(30min)，在所有的学生操作结束后，回放录像，让学生自己及组里的其他学生共同纠错，指出同学的错误或不足，老师也同时进行个体化纠错反馈(30min)。逐一纠错反馈结束后，再让学生继续练习(30min)。

所有教学结束后，对照组及实验组均采用客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)，满分10分，分别记录两组成绩，并进行比较。

教学结束后，采用不记名问卷调查的方法了解学生对该教学评估方法的认可程度及其不满意的原因。

(三)统计学方法。

二、研究结果

(一)OSCE考核成绩。

对照组成绩(8.4±0.7)分，实验组成绩(8.9±0.5)分，两组差异有显著性(t=2.755，P<0.05)。

(二)调查问卷结果。

大多数实验组学生认可采取回放纠错形成性评估方法进行儿科技能培训(90.4%)，认为该方法能提高操作技能、调动学习积极性、促进师生互动和团队合作等能力，但一名学生不赞成使用该方法进行技能训练，认为进行回放纠错的时间较长，而进行实践操作的时间较短(见附表)。

三、讨 论

随着我国医学人才培养要求的提高，通过培训掌握扎实的儿科临床基本操作技能，是每个八年制医学生所必须具备的实践能力。儿科的综合性较强，其涉及了新生儿、内科、外科及传染科等各种亚专科疾病，而且儿科疾病起病急、来势凶、变化快，加之儿童年龄较小，与医护人员配合困难，许多患儿家属在孩子患病过程中很难接受以教学为目的的示教或医学生的问诊、查体等，同时为避免患儿受到伤害，出于对患儿的保护，目前也不允许未经过训练，操作技术不过关的学生进行以教学、练习为目的的有创性操作。这在很大程度上限制了医学生在儿科技能操作方面能力的提高，因此如何提高医学生的操作能力成为儿科技能教学中的难点。

附表 对应用回放纠错形成性评估教学评估方法进行技能培训的评价(人)

评估是医学教学活动中影响教学质量重要的因素之一[2]，是衡量学生学习和教师教学质量的重要工具。目前的评估方法主要分为终结性评估和形成性评估两种[3]。终结性评估主要指在教学活动结束后进行统一评估，其可以对学习者的学习效果做出优劣的判断[3]，形成性评估则指在整个教学进程中，不断了解学习进展的状况，同时及时对不当学习行为进行反馈纠错的评估方法。形成性评估可以不断的发现教学和学习中的不当行为，并对此进行及时的教学行为和学习模式的修订，因此有利于学生在学习中经过不断的调整摸索最佳的学习模式。形成性评估最主要的益处即在于其所具备的反馈功能。

目前国内儿科技能操作主要通过理论学习、床旁见习、观看视频和模拟技能训练等途径完成。本组研究中，对照组学生在模拟技能训练中，采用老师示教，学生练习，同时老师予实时纠错，训练后考核(终结性评估)的方法。此种传统的教学评估方法，存在一些不足。首先基于认知负荷理论，人所能同时关注的信息量是有限的[4]。在对照组学生进行技能训练的同时，需要接受来自于教师的实时纠错，这对于学生和教师双方都无形中加重了外源性认知负荷。对于学生，可能会干扰其正常的思维，使学生无所适从，甚至忘记下一步该做什么，以至于在整个技能训练过程中不能形成一个连贯的整体思维，在考核中可能会出现顾此失彼的表现，错误百出。而对于教师来说，需要同时兼顾学生的操作情况并实时给予反馈，也同样干扰了教师的注意力，可能会影响其反馈的质量，尤其当学生技能操作训练间隔时间较长时，需要老师反复示教，无形中增加教师的工作量，影响了反馈的有效性和连贯性。同时由于实时反馈过程中，教师基于丰富的经验，可以迅速明确的指出学生的错误，反而不利于学生通过自主学习，自行发现错误[5]。而学习者对于通过自主学习或自行发现的错误，往往会比通过他人所获得的经验印象更为深刻。

反之，对于实验组学生，其在操作训练完成后，统一对照录像，进行终末性反馈，其优势在于：(1)将学生的操作过程录像，可以方便教师和学生反复观看，可重复性好。(2)学生在最初的训练中，可以先掌握操作要点，进行连续操作(不受教师反馈的影响)，操作结束后，学生和教师统一的反馈中，大家互相纠错，这种共同发现错误、纠正错误的过程，可以加深学生的印象，避免发生其他学生所犯错误，帮助学生循序渐进地掌握整个技能操作过程。(3)在集中纠错反馈的过程中，教师并不会直接指出学生的错误，没有标准答案，迫使学生完全自主挑错，这就充分调动了学生自主学习的积极性，这种内源性的学习动力，不但利于培养学生自主学习能力，同时也使学生不得不抛开对教师的依赖，更为牢固的掌握所学知识，在今后的培训和考核过程中，即使没有实时反馈，学生也可以轻松达成学习和考核目标。(4)在纠错反馈结束后，学生可以就之前做犯错误进行学习方法或模式上的修正，教师在了解学生常犯错误后，也可以修正教学重心，学生在随后的练习中，就可以针对此前发现的各种错误，进行重点练习，使学生在最初已掌握知识的基础上，注重细节，使整个操作过程更为连贯、熟练、正确。(5)采用纠错反馈形成性评估与实时反馈终结性评估两种教学方法的训练时间相同，虽然前者看起来总体训练时间缩短，但由于采取了集中纠错反馈，学生在教学过程中可以了解自己的不足，从而修正训练方法、内容等，因此这种短时间有目的的操作训练比长时间盲目的操作训练，效率会更高，提高了训练效率和效果。(6)该方法除了在操作层面对学生进行了训练，同时在一定程度上也加强了学生的爱伤观念。由于高仿真模具并不是真实的患儿，因此在教学过程中，有些学生可能会出现忽视病人感受的表现，例如粗暴操作等，但学生本人在操作中往往并没有意识到这一点，尤其在开始一项新的操作训练时，学生往往重视操作要领更甚于操作细节。而在进行录像回放的过程中，学生本人和同伴都可以明确发现在哪些方面违反了爱伤原则，给学生留下了深刻印象，这也有利于纠正错误的手法，进一步提高训练效果。

本组研究结果显示，实验组学生最终技能训练的成绩优于对照组学生，说明此种教学评估方法的确可以有效提高学生的技能操作能力，同时学生在对该教学评估方法的接受程度也较高，绝大部分学生认可该方法。在既往的技能培训中，通过终结性评估，培训者往往只能达到评价的区分目的，而忽略了评估的反馈功能。在本研究中，采用回放纠错式形成性评估手段，帮助教师与学生在教学和学习的过程中，不断的了解不足，修正错误，针对性地调整和修正教学和学习方法，提高了儿科技能教学的质量和效率。