创伤骨科非计划再次手术原因分析及对策

刘东 阳波 米宁 罗斌

非计划再次手术是指在同一次住院期间，因医源性或非医源性因素导致患者需再次进行非计划外手术。非计划再次手术临床并不少见，是医疗不良事件隐患及医疗纠纷的高发区。国内多家医院对非计划再次手术进行统计发现，骨科，神经外科等科室明显高于其他科室[1,2]。创伤骨科为骨科的亚专业之一，多系急诊、开放性损伤，病情复杂，灵活多变，发生非计划再次手术的风险高，有必要对创伤骨科的非计划再次手术资料进行整理分析。自2015年3月至2017年12月对我院创伤骨科的非计划再次手术患者的临床资料进行回顾性分析，探讨非计划再次手术的原因、风险因素，以制定整改措施，为提高创伤骨科医疗服务质量提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料收集方法

医院从2015年开始要求对非计划再次手术患者术前填写非计划再次手术表1，术后填写非计划再次手术表2，并上交医疗质量管理科备案，科室存档。收集科室备案的非计划再次手术患者的临床资料。纳入标准：患者一次住院期间手术次数≥2次；由医务处、术者及科主任沟通，明确二次手术原因，判断是否为非计划再次手术；排除标准：按计划的分期手术。

1.2 一般资料

研究对象为从2015年3月至2017年12月发生的34例非计划再次手术。其中男性23例，占67.7%；女性11例，占32.3%；年龄6～71岁，平均年龄40.2岁，40～60岁占50%。车祸伤14例，摔伤4例，高处坠落伤4例，刀伤3例，其他9例。

2 结果

开放性骨折12例，闭合性骨折13例，跟腱损伤2例，刀刺伤2例，肌腱损伤2例，软组织挫裂伤伴异物残留1例，内固定取出术1例，足畸形1例。多发创伤7例。开放性骨折病情较重，按Gustilo分型，ⅢA型6例，ⅢB型3例，ⅢC型3例；3例伴失血性休克、多发骨折，1例伴颅脑、胸腹部闭合性损伤，1例行多发肋骨骨折切开复位内固定术，3例曾入住重症监护室；7例开放性创伤导致截肢，6例截肢术后均出现伤口感染，1例伤口愈合不良，死亡1例。第一次在外院手术3例，15例急诊手术1次。患者住院期间手术次数：17例2次手术，12例3次手术，3例4次手术，1例5次手术，1例6次手术。

患者在我院的初次手术级别：4级手术1例，3级手术25例，2级手术6例，1级手术2例。非计划再次手术原因：术后出现伤口感染23例，其中闭合性骨折深部感染9例，浅部感染1例，跟腱损伤术后伤口感染2例，开放性骨折术后感染11例，其中7例截肢，其它内固定位置不良2例，术后皮肤软组织缺损2例，肌腱修复术后再次断裂2例，血管损伤术后肢体缺血坏死 2例，内固定取出术损伤肌腱 1例，术后血肿形成1例，术后异物残留1例。住院时间：9～177天，平均51.5天。

表1 患者基本信息

上接表1

表2 非计划再次手术患者我院初次的手术级别

表3 非计划再次手术原因构成

3 讨论

非计划再次手术，会增加患者住院时间、住院费用，降低治疗效果及满意度，增加医疗风险及医疗系统的负担[3-5]。John等[6]研究表明，由于医生特别是外科医生较其他人群有更高的危险态度，因此外科医生的态度与患者再次手术及再入院率相关。而骨科每位医生每年30天内再次入院及再次手术发生率最高的是创伤骨科，骨肿瘤，脊柱外科，分别是54.2，26.5，13.8人[6]。创伤骨科发生率相对较高，有必要探讨非计划再次手术的原因，分析对策以减少非计划再次手术的发生率。

3.1 创伤骨科发生非计划再次手术的相关因素分析

本组资料男性占67.7%，其中40～60岁比例占50%，与李亮等[7]报道一致，提示中年男性系高危患者。创伤骨科的重危患者多系多发创伤，合并血管神经损伤或软组织缺损的严重开放性骨折，受伤原因包括车祸伤，高处坠落伤等高能量损伤，病情复杂，急诊术者专业水平不一。Sjoerd Th.Meijer等[8]报道高能量损伤可能是非计划再次手术的高风险因素。本组7例患者系多发伤，合并多处骨折，合并头胸腹重要脏器的损伤，3例患者入住重症监护室，1例行多发肋骨折切开复位内固定术，增加了医生手术难度及并发症发生的风险，术后均发生感染。

非计划再次手术的主要原因是感染，占67.6%；文献报道[7-9]非计划再次手术的原因术后感染接近 10%，差异明显，分析其原因与创伤骨科较多系开放性创伤有关，本组资料开放性损伤占35.3%（12/34），均为GustiloIII度，伤口污染重，部分患者使用体内植入物，为细菌感染及繁殖创造了有利条件。12例开放性骨折中7例截肢，6均为伤口感染，周玉萍等[10]研究认为从手术类型显示：截肢术后切口感染率19.20%，但未交代截肢的原因，分析开放性创伤导致截肢感染率较高原因在于：部分患者对突然意外创伤导致截肢难以接受，希望尽可能长的保留肢体，增加了感染风险。

初次15例急诊手术，19例择期手术，急诊术后往往是切口感染的主要人群，向丽佳等[11]报道急诊手术感染率高于择期，但差异无统计学意义。杨利谦等[12]报道急诊手术，污染切口增加了非计划再次手术的风险。闭合性骨折中有2例髌骨骨折，1例陈旧性骨折，1例伴膝前方皮肤挫伤，增加了感染的风险。合并腰椎骨折的2例跟骨骨折术后出现伤口感染，合并股骨转子下骨折的1例肩锁关节脱位术后出现伤口感染，3例患者均行两次手术，手术次数是否增加感染的风险需进一步研究。因此创伤骨科非计划再次手术的患方相关因素可能包括：多发创伤，严重开放性骨折，急诊创伤截肢。

本研究提示创伤骨科非计划再次手术主要以3级手术为主，占73.5%，与狄杰斌等[9]报道一致。本组病例主要发生在3级手术，其中2例内固定术后出现内固定位置不良，可能主刀过度自信、手术能力不足及术中透视质量不高有关；对于主刀术前没有十分把握或对缺乏经验的手术应该请上级医师主刀完成手术。1、2级手术病例数占25%，该级别的手术难度及风险相对较小，但出现比如内固定取出术损伤肌腱，刀伤术后血肿形成、肌腱修复术后再次断裂、术后异物残留等并发症，可能与手术医师术中解剖结构不清，操作不当，判断失误有关，有类似的文献报道[13]，可能与上级医师过度放权有关。

3.2 降低非计划再次手术率的对策

创伤骨科发生非计划再次手术的可能相关因素包括多发创伤，严重开放性骨折，急诊截肢手术。术者是手术质量最核心的靶点[14]，创伤的伤情严重程度医生无法控制，病情复杂，灵活多变，术者的医疗水平，工作态度直接影响手术质量。针对该类患者的急诊手术，主管医生及时请示上级医师，由有丰富经验的医师主持手术。对于择期较难的手术，术前充分评估，术前全科讨论，手术医师术前常规复习解剖知识，认真全面分析患者影像学资料，探讨手术入路，手术技巧及经验，制定最优个体化的手术方案。

本次收集的34例非计划再次手术是2015～2017年上报的数据，对每一个个案进行分析，一季度汇总，年终汇总，从而提高对非计划再次手术的管理，探索非计划再次手术的原因，诊疗过程中存在的问题，针对性的制定对策，改进医疗流程，提高医疗安全及质量。2017年发生非计划再次手术的病例有所减少。对于1、2级手术出现非计划再次手术的医生，科室对术者手术操作能力，手术操作量，急诊处理能力进行再次评估，必要时降低其手术权限，如多次发生，则暂停手术资格，加强解剖知识学习，提高外科基本操作技能及开放性骨折的急诊处理能力，待合格后方可上岗。对于3、4级手术是非计划再次手术的主要级别[14]，严格控制3，4级手术的资质管理是手术质量的保障，科室术前充分讨论，制定合适最优的个体化方案，明确手术入路，固定方式及术中细节，确保手术安全。通过加强对术者的管理有助于降低非计划再次手术率。

感染是术后常见的并发症，由于内固定术后出现钢板断裂、骨折不愈合等其他并发症往往不在同一次住院期间发生，本组资料提示感染是创伤骨科非计划再次手术的最主要原因。感染对于骨科有内植物的患者会明显增加其住院时间，住院费用，降低治疗效果，一旦有内置物的患者发生深部感染，往往需多次手术，应该重视术后感染的防治。科室组织该方面知识的学习，降低术后感染的发生率。急诊手术占该组病例的45.8%，文献报道[15]急诊与择期手术相比会显著增加非计划再次手术风险，急诊术中的经验，彻底清创有助于降低感染率。

本研究的局限性在于系回顾性研究，样本量较小，四级手术比例小，需要收集更多的临床资料。对于骨折不愈合，钢板螺钉断裂，再次骨折等其他并发症往往出现在二次住院，所以非计划再次手术原因不包括上述原因。

综上所述，非计划再次手术是影响医疗质量与安全的重要因素，但也是提高质量的潜在领域[16]，应不断加强对该指标的监管，分析，总结，从而提高医疗质量与安全，降低创伤骨科的致残率，提高患肢的功能满意度。多发创伤，严重开放性骨折，急诊创伤截肢手术可能增加创伤骨科非计划再次手术的风险，非计划再次手术的最常见原因是术后感染，加强术者的管理有助于降低非计划再次手术率。