膝关节滑膜皱襞综合征的临床诊断和关节镜疗效分析

公伟 杨红梅

滑膜皱襞综合征是膝关节常见病，多见于青中年。此病源于胚胎时期关节内原始隔膜，在成长发育过程中出现退化不完全的表现，多于创伤或剧烈活动后出现症状。大部分滑膜皱襞是无症状的，临床上出现滑膜皱襞综合征多为关节内滑膜皱襞增生、变性、炎症反应所致。本文就我院2010年～2016年共24例27膝关节内滑膜皱襞综合征患者进行了回顾性研究，目的在于探讨如何从临床症状、体征及 MRI检查提高滑膜皱襞综合征的诊断率，并且评价关节镜在治疗滑膜皱襞综合征方面的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2010年～2016年我院关节镜手术记录资料，收集24例27膝关节内滑膜皱襞综合征患者作为研究组。其中双膝3例，单膝21例，合并骨性关节炎4例，合并髌骨轨迹不良3例，合并滑膜炎1例，合并腰肌劳损1例，合并半月板损伤1例，合并创伤性关节炎1例。男12例，女12例，年龄22～59岁，平均年龄37.83岁。手术由同一术者完成。

1.2 临床表现

大部分有诱发因素，外伤或劳累共26例。主要表现为疼痛、关节弹响、绞索、屈伸功能障碍。疼痛为主要症状，呈间断性钝痛，多位于股骨内髁前内侧，屈伸关节时疼痛加剧，休息后症状可明显减轻。其中存在关节弹响17例，关节绞索5例，膝关节屈伸功能障碍9例，可触及条索物3例。

1 .3手术方法

患者均采取硬脊膜外麻醉或腰麻，仰卧位，患肢近端上止血带。取膝关节前内侧和前外侧入路，按顺序依次探查髁间窝、髌骨软骨面、髌股关节、髌上囊、外侧沟、外侧间室、内侧间室、内侧沟。探查关节腔时常可于髌上囊、内侧沟、髁间窝观察到增厚的棚架样滑膜皱襞，外侧沟少见。置入刨刀刨削切除，对于变性增白硬化的皱襞需用篮钳逐步咬除。用刨刀打磨皱襞关节囊附着处滑膜组织，彻底清理关节内增生滑膜。常规清理关节内碎屑，留置引流管后缝合伤口。无菌辅料加压包扎。

术后待麻醉效果消失，即行股四头肌静态肌力训练；术后1天拔除引流管后逐渐行膝关节非负重下屈伸功能训练；术后3天，下地行走并行负重下功能训练。术后1月，逐渐行负重体能训练。

1.4 疗效评定

应用Lysholm评分标准进行疗效评定。根据文献将评分为90分以上者为优，80～89分为良，70～79分为中，小于70分者为差。

2 结果

本组24例患者27膝均获得随访，随访时间1月～24月，平均4.25月。按 Lysholm评分标准评定：优1例，良12例，中10例，差4例，术后优良率48.15%。术前评分=56.296±6.445，术后评分=78.481±6.262，配对 检验行数据统计，=12.995大于 0.001/2.26，值小于0.001，具有明确统计学意义，治疗有效（见表1）。

表1 滑膜皱襞综合症术前术后Lysholm评分

3 讨论

3.1 滑膜皱襞引起疼痛的原因

目前国内外多数学者认为反复撞击等机械因素是滑膜皱襞综合征的主要原因。由于反复的机械刺激，导致皱襞的增生、肥厚纤维化、滑膜炎症及关节腔渗出和炎性介质分泌的增加，从而引发一系列症状如疼痛、弹响和绞索等[1]。临床上出现症状的滑膜皱襞综合征多为内侧滑膜皱襞，从形态学分析可见内侧滑膜皱襞特别是C型、D型皱襞位于髌股关节面中央，当屈膝时必然与髌股关节软骨面接触并产生挤压。在弯曲的过程中，最疼痛的角度在30°～60°之间[2]。在过度活动或慢性积累性损伤等诱因下，容易产生局部炎症或磨损，出现病理性髌内侧滑膜皱襞中神经纤维分布明显增多[3]，而出现膝关节疼痛感。作者发现重体力劳动者特别是深蹲作业者，易出现髌下滑膜皱襞增厚、出血、破裂、纤维化，而引发滑膜皱襞综合征。

3.2 滑膜皱襞综合征的诊断

部分学者认为从临床症状、体征难以诊断，其症状易与半月板破裂、游离体、膝骨性关节炎相混淆[4-6]。作者认为肿胀、打软腿、膝关节无力非滑膜皱襞综合征典型症状，缺乏特异性，作为引起滑膜皱襞综合征的滑膜皱襞多为髌内侧，其临床症状多存在下面几条特点：膝关节内侧疼痛，疼痛部位多位于髌骨内侧或髌股关节，高于关节线水平，从而与半月板损伤破裂相区别，疼痛呈间断性疼痛，疼痛大多出现在30°～60°，且随屈曲膝关节加重，伸直后消失，与膝关节骨性关节炎相区别。关节内弹响，偶伴有弹响疼痛加剧，弹响多发生在非负重位的髌股关节间隙；关节绞索，多为弹拨感，无需解锁，与关节内游离体及膝关节骨性关节炎相区别；有时于髌股关节下可触及条索状物，屈膝活动时条索状物于股骨髁上滑动。

MRI是膝关节滑膜皱襞检查的有效手段，在术前诊断及筛选实施关节镜检查与治疗中起到重要作用[7,8]。滑膜皱襞含水量少，膝关节MRI平扫可在关节腔内见到线状或箭头样 T1加权像灰黑色低信号（见图1），T2加权像也为黑色低信号影（见图2）。因骨组织在T2加权像中为黑色低信号影，在髌骨及其软骨组织的大片低信号影中不易分辨滑膜皱襞的灰黑色信号。关节腔内积液时可以更清晰地显示滑膜囊内线状影。其中“眉毛征”“不全分隔征”及“髌下脂肪垫假撕裂征”是滑膜皱襞的特征性表现[9]。在没有液体背景的衬托下髌骨软骨面的中等灰色信号易与滑膜皱襞的灰黑色低信号混淆而无法辨认。

图1，MRI平扫T1加权像膝关节矢状位髌骨下方可见线状灰黑色低信号。

图2，MRI平扫T2加权像膝关节矢状位髌骨下方可见线状黑色低信号。

图3，Sakakibara分型A型滑膜皱襞呈条索状，位于内侧沟滑膜壁上，增厚、发白、变硬。

图4，Sakakibara分型B型滑膜皱襞形似隔板，位于髌骨与股骨内髁之间，明显增厚、发白、边缘毛糙。

滑膜皱襞综合征的诊断需谨慎，需要与内侧半月板损伤严格鉴别，避免误诊。后者膝关节疼痛点常位于关节线水平，关节绞索为关节完全锁死，需解锁疼痛才能缓解，McMurray试验阳性。MRI可见到半月板不同程度的损伤。且需要与髁间窝撞击综合症相鉴别，部分髁间窝撞击综合症患者形成原因为髁间窝滑膜皱襞形成[11]，反复撞击髁间窝，致髁间窝关节软骨损伤出现疼痛，此类患者主要症状为膝关节伸直受限、髌前区疼痛，影像学多提示髁间窝骨质增生明显。

3.3 滑膜皱襞综合征的手术治疗体会

保守治疗对病程较短的年轻患者效果相对较好，总体来说治疗效果不佳[12,14]。目前关节镜下手术治疗是膝关节滑膜皱襞综合征的经典术式。本组病例所有患者均采取手术治疗，统计结果＜0.001，术后治疗效果佳。术中关节镜探查建议选择前内入路，探查若存在病变滑膜皱襞后根据具体情况可行前外、前上内等入路，其中对髌上滑膜皱襞及髌内侧滑膜皱襞操作前上内入路最佳。用篮钳或刨刀完全切除滑膜皱襞。注意切除滑膜皱襞基底部，尽可能自滑膜缘附着处完整切除，避免自中央处剪断后难以用刨刀削磨，滑膜皱襞残留瘢痕化后症状复发。硬化结节的滑膜皱襞可采用汽化电切直接切除。切除滑膜皱襞后易出现隐匿出血点，可用电灼头严密止血，防止关节腔积血。髌股关节间隙小，操作不便时，可先行髌骨内侧支持带或髌骨外侧支持带松解，术后会取得更满意的效果。在关节镜其他手术时发现关节内滑膜皱襞，建议同期切除，避免关节内慢性磨损致关节疼痛等症状。

总之，关节镜下滑膜皱襞切除术是治疗滑膜皱襞综合征的有效手段，目前不考虑行传统关节切开手术，后者易出现关节内出血、滑膜皱襞与正常滑膜组织不易分清、术后功能恢复差等问题。

本组患者虽手术后近期效果佳，但由于病例数少，仍需大量病例资料进一步完善滑膜皱襞综合征的诊断标准和远期疗效的随访。