妊娠晚期特发性羊水偏少孕妇羊水成分变化及对妊娠结局的影响

王晓静 马 颖 张雅丽

陕西省宝鸡市妇幼保健院(721000)

羊水在妊娠期发挥维持胎儿宫内健康生长、发育和活动的重要作用[1]。妊娠晚期羊水量≤300ml为羊水过少,≥2000ml为羊水过多,临床中多见羊水过少病例[2]。特发性羊水量异常是指排除胎儿畸形、明确妊娠合并症情况下的羊水量异常,尤其是羊水量减少对母婴危害性极大。其发病机制尚不明确,有研究表明可能与羊水循环调节障碍有关,但仍缺乏循证依据[3]。本研究分析了妊娠晚期特发性羊水过少孕妇的羊水成分变化特征,并随访观察了妊娠结局,探讨妊娠晚期特发性羊水过少者的羊水循环调节障碍发生机制及对妊娠结局的影响,为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料获取

收集2015年3月—2017年3月在本院接受规律产前检查并住院分娩的单胎孕妇且特发性羊水量异常109例,其中羊水过少78例(羊水少组),羊水过多31例(羊水多组)。选取同期本院产科检查羊水正常、无妊娠期合并症、单胎健康孕妇40例为(正常组)。3组孕妇临床资料完整,自愿参与本次研究并签署了知情同意书,研究获得医院伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准

①孕28～40周。②羊水量异常按Rutherford分类法[4]进行分类：产前B超检测羊水指数(AFI)≤80mm(绝对值)或羊水最大暗区(AFV)垂直深度

≤20m,或产时直接测得羊水量≤300ml为羊水过少;B超测得AFI≥240mm或AFV≥80mm,或产时直接测得羊水量≥2000ml为羊水过多。③产前检查无胎儿畸形、脐带异常、胎盘位置或形态异常、胎儿生长受限、母体慢性疾病(糖尿病、高血压、慢性肾炎等)、妊娠期合并症(贫血、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压综合征等)。④单胎妊娠孕妇。排除标准：①羊水胎粪污染;②双胎或多胎、胎位不正;③年龄＞35岁初产妇;④具有手术产史者。

1.3 研究方法

1.3.1 基线资料收集 统计分析3组孕妇的一般资料,包括年龄、既往产史、孕前体质量指数(BMI)及孕期增重情况等。

1.3.2 羊水收集与计量 所有纳入对象均在产时收集和计量最终羊水量。剖宫产者在破膜时采用吸引器吸引收集羊水,再采用负压瓶收集,羊水收集于加入肝素抗凝的容器中,如羊水量极少或难以区分术中出血与羊水,则测定混合液中红细胞压积(HCT)水平,计算出血量后进一步计算羊水总量;经阴道分娩者,在臀部下放置聚血盆收集羊水,并结合羊水浸透纱布与手术被单换算,每15cm×15cm按10ml计。计算羊水中含血量＝(羊水与血混合液量×混合液中HCT值)/产前血HCT值×100%,计算羊水总量＝(负压瓶或聚血盆收集液体量-混合液中含血量)-面积法羊水量[5]。

1.3.3 羊水成分检测 分娩时采集羊水标本5ml,离心10min取上清液。采用美国Backman全自动生化分析仪检测钾(K＋)、钠(Na＋)、氯(Cl-1)、钙(Ca2＋)、葡萄糖(Glu)、尿素(Urea)、肌酐(Crea)、总蛋白浓度(TP)、二氧化氮结合力(CO2-CP)和渗透压(Osm)等生化指标。

1.4 特发性羊水过少治疗及效果评价

孕周＜34周且超声AFI为50～80mm或AFV为10～20mm者为特发性羊水过少者。均予以增加饮水量2L/d口服水化治疗1～2周,每2周超声检查;复查AFI和AFV无改善则予以静脉水化治疗,即低分子右旋糖酐500ml＋复方氨基酸(250～50)ml＋5%葡萄糖溶液500ml＋多种维生素静脉输注,连续治疗1～2周;对超声检查显示 AFI≤50mm或AFV≤10mm者,在排除胎儿畸形后予以静脉水化治疗。经治疗后无效,在征求患者及其家属同意后实施经腹羊膜腔穿刺,灌注37℃恒温灭菌生理盐水(输注速度3～5ml/min),直至 AFI≥80mm或AFV≥20mm,术后每3d超声复查1次评价羊水情况,密切监测胎心情况。以AFI或AFV恢复正常为显效,好转但尚未恢复正常为有效,改善或持续减少为无效。

1.5 妊娠结局随访

随访至产后统计3组产妇的母婴结局,包括分娩方式、母儿结局等,新生儿窒息采用出生后1min Apgar评分评价,≤3分为重度窒息,≤7分为轻度窒息。

1.6 统计学分析

采用SPSS19.0版统计学软件分析,计量资料以均数±标准差(¯x±s)表示,比较经t检验;计数资料以百分率(%)表示,比较经卡方(χ2)检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般资料比较

3组孕妇年龄、既往产史、孕前BMI、孕期增重比较无统计学差异(P＞0.05)。特发性羊水异常多集中于孕32周以后,且≥36周更多见。见表1。

2.2 3组羊水生化成分比较

3组中羊水少组羊水中GLU、Na＋、Ca2＋、Osm最低,Crea最高(P＜0.05),K＋、Cl-、CO2-CP、Urea、TP 3组间无差异(P＞0.05);羊水过多组和对照组各项指标比较无差异(P＞0.05)。见表2。

表1 3组一般资料比较

表2 3组羊水生化成分比较（¯x±s）

2.3 3组妊娠结局比较

羊水异常的两组剖宫产率、胎位异常、早产率均高于对照组(P＜0.05),而羊水异常两组间无差异(P＞0.05);产后出血率羊水过多组高于另外两组(P＜0.05);胎膜早破、胎盘早剥发生率等3组比较无差异(P＞0.05);胎儿宫内窘迫及新生儿窒息率羊水过少组＞羊水过多组＞对照组(P＜0.05),均以轻度窒息为主。见表3。3组新生儿出生体重(3.2±0.4 kg、3.3±0.4 kg、3.4±0.5 kg)无差异(P＞0.05)。

表3 3组妊娠结局情况比较[例（%）]

2.4 特发性羊水量异常的临床转归

孕期＜34周特发性羊水过少共34例根据治疗标准,32例口服水化治疗,有效20例,无效12例。2例直接静脉水化治疗。1～2周后改善3例,无效11例(6例剖宫产终止妊娠,5例接受羊膜腔穿刺灌注生理盐水)。3例有效者中2例胎死宫内引产,1例30周时AFI持续减少且胎膜早破行剖宫产终止妊娠。最终,34例特发性羊水过少患者中,26例(76.5%)经积极处理有效。治疗有效者排除胎儿畸形,胎心稳定、胎儿发育成熟者且未出现合并症或并发症后,在尊重患者及其家属选择的前提下考虑阴道试产,或适时采取剖宫产终止妊娠。特发性羊水过多者31例,其中10例未经特殊处理,在2～4周内AFI恢复正常;21例AFI持续＞2000ml直至剖宫产终止妊娠。AFI恢复正常者,排除胎儿畸形及巨大儿等,对胎心稳定、胎儿发育成熟且未出现合并症或并发症者,考虑阴道试产,或适时采取剖宫产终止妊娠。

2.5 特发性羊水过少者治疗效果与妊娠结局比较

治疗有效组的剖宫产率、胎位异常率、胎儿宫内窘迫率、新生儿窒息率均显著低于无效组(P＜0.05),见表4。新生儿体重(3.2±0.4kg、3.0±0.3kg)两组间未见差异(P＞0.05)。

表4 特发性羊水过少者治疗后不同转归者妊娠结局比较[例（%）]

3 讨论

羊水在维持胎儿正常生长发育及内环境平衡中具有重要作用,无论是羊水量还是其成分异常对妊娠维持及分娩具有较大危害[6]。羊水量异常的影响因素较多,胎儿畸形是目前已经明确的造成羊水量异常的少数病因之一,此外,妊娠期高血压疾病(PIH)、GDM、脐带发育异常、胎盘功能减退、过期妊娠、胎儿宫内生长受限(FGR)等也被认为与羊水量异常密切相关[7]。但对于特发性羊水异常的发生机制,目前尚缺乏循证医学证据,少量的研究证据均源于动物研究。文献报道显示,妊娠晚期羊水不足或过少检出率高达3.5%,而特异性羊水减少占22%～60%[1,8]。研究特发性羊水减少的发生机制及对妊娠的危害对临床预防及干预治疗具有积极意义。

新近研究发现,特发性羊水量异常可能与羊水循环调节障碍有关。正常羊水循环是由母体-胎儿-羊水之间进行水、小分子物质交换而获得动态平衡,一旦该平衡遭到破坏,势必导致羊水量及其成分异常[9]。业已证实,羊水循环途径主要有跨膜转运、羊水膜内吸收、羊水吞咽、胎尿排入羊膜腔以及胎肺液体分泌、吞咽等,故羊水循环失衡将同时影响母儿内环境及健康维持[10]。既往研究表明,羊水膜内吸收及胎尿排出可能是维持羊水量及其成分平衡的主要因素,而诸多研究证实,胎膜实际上是一种半透膜,K＋、Na＋、Cl-等及水分子均可经渗透作用自由进入,直接影响胎儿的内环境平衡[11]。因此,羊水量异常可能影响羊水成分的跨膜转运,导致羊水成分异常改变。本研究中,羊水过少组的羊水GLU、Na＋、Ca2＋、Osm降低,尤其是Osm的降低将导致水分经羊膜腔扩散至胎儿循环方向,进一步降低羊水量,而胎儿自身为维持机体内环境稳态,排泄Cera并不减少,且羊膜对Cera的内吸收量减少,故羊水量减少时Crea含量不降反升。而羊水量过多组羊水生化指标显示上述指标变化与过少组相比有相反变化趋势,但与对照组比较未见差异,可能是由于羊水量更接近正常范围的上限,故各项指标变化并不明显。还有研究认为,水通道蛋白(AQPs)表达增加可导致水吸收量增加,但对GLU、Na＋、Ca2＋等无明显影响,故在羊水偏少情况下GLU、Na＋、Ca2＋等成分含量将呈相对升高趋势,进一步影响胎儿生长发育内环境[12]。

作为维持胎儿宫内生长发育及正常活动的重要物质,羊水量及其成分稳态在一定程度上反映了胎儿的健康状况。本研究结果显示,羊水异常的两组剖宫产率均高于对照组。可见妊娠晚期特异性羊水过多或过少均可导致剖宫产率升高。但羊水过少组仍有8例自然顺产或阴道助产成功分娩,故认为在特定情况下特异性羊水偏少仍可选择阴道试产。张俊萍等[13]认为,不应将羊水偏少视作非剖宫产的绝对禁忌,在未发生胎膜早破时仍可考虑阴道试产。由于羊水偏少可导致其缓冲作用减弱,子宫体直接压迫胎盘及脐带,导致胎盘灌注不足、胎儿胸廓运动受限等而引起胎儿缺氧缺血,诱发胎儿宫内窘迫或新生儿窒息,严重时可导致围产儿死亡。同时,羊水过少时子宫的敏感性降低,在临产后极易出现不协调宫缩、脐带受压、宫颈扩张缓慢或胎儿窘迫等,也增加剖宫产率及围产儿死亡率。此外,特发性羊水偏少患者的羊水 GLU、Na＋、Ca2＋、Osm 减少也与潜在性胎儿窘迫有关,主要是由于羊水低钠低渗可加重胎儿缺氧缺血反应,同时又将进一步增加胎儿水钠重吸收,导致胎尿排出量减少,进一步加重羊水减少[14]。本研究中,羊水异常的两组胎位异常、早产、产后出血、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息发生率均提高,且胎儿宫内窘迫及新生儿窒息发生率羊水过少组高于过多组,说明妊娠晚期特发性羊水异常将影响母婴妊娠结局,尤其是特发性羊水减少将增加胎儿宫内窘迫及新生儿窒息发生率。此外,羊水过多组的产后出血率更高,胎膜早破及胎盘早剥发生率也略有升高,考虑为羊水过多导致羊膜腔内压升高,分娩时容易诱发强烈宫缩所致。鉴于胎儿宫内窘迫及新生儿窒息与特发性羊水偏少密切相关,仍建议适当放宽剖宫产指征,适时采取剖宫产终止妊娠,以确保母婴安全。有研究发现,对孕周＜34周的特发性羊水偏少病例,在胎儿正常情况下采取口服水化治疗或静脉水化治疗有望延长孕周并改善胎儿宫内生长羊水环境,必要时采取腹腔灌注生理盐水治疗,降低母婴不良妊娠结局[15]。本研究中,26例符合条件的特发性羊水过少患者经水化治疗或腹腔灌注生理盐水治疗1～2周后AFI得以改善,且治疗有效者的剖宫产率、胎位异常率、胎儿宫内窘迫率、新生儿窒息率均低于无效组。提示水化或腹腔灌注治疗可通过改善羊水量而改善妊娠结局,但这种治疗在国内应用尚未普及,其具体效果及安全性还有待进一步研究。此外,羊水过多者中有约30%人未经特殊处理AFI自然恢复正常。提示妊娠期间羊水量变化是一个复杂的生理过程,妊娠期间严密监测羊水及胎儿情况,对临床干预与终止妊娠决策具有一定指导意义。

综上所述,妊娠晚期特发性羊水偏少患者存在羊水成分异常改变,主要表现为羊水GLU、Na＋、Ca2＋、Osm含量降低和Crea含量升高,且增加不良妊娠结局的发生风险,应加强对妊娠期尤其是妊娠晚期羊水量的动态检测,密切评估胎儿宫内情况;对严重羊水偏少及胎儿异常孕妇应适时剖宫产终止妊娠。由于本研究样本量较少,尤其是特发性羊水过多病例较少,其结论还有待进一步研究。