Onyx联合弹簧圈栓塞合并责任动脉近心端闭塞的颈动脉海绵窦瘘1例＊

周小兵，赵业禹，陈岩，李文强，汪阳

(南昌大学第一附属医院神经外科，南昌 330006)

颈动脉海绵窦瘘 （carotid cavemous fistula，CCF）是指颈动脉海绵窦段的动脉壁或其分支发生破裂，以致与海绵窦之间形成异常的动静脉沟通[1]。按其发生的原因可分为外伤性和自发性两种。外伤性颈内动脉海绵窦瘘约占全部病例的75%以上[2]。一般伤后动、静脉瘘症状出现的时间不一，急性者可立刻出现，迟发者数日、数周不等，常出现无症状的间歇期后再发病。其临床表现与海绵窦充血、压力增高以及瘘口流量、回流静脉的方向有关，并主要基于眼眶的血液循环障碍，发生严重的眼部症状。如搏动性突眼、球结膜充血水肿、眼外肌麻痹、进行性视力下降(甚至失明)和颅内血管杂音等，严重者可引起颅内出血的危险[3]。CCF治疗的原则是堵住瘘口，恢复正常的血流动力学状态，以达到保护视力，消除杂音，使眼球回缩，防止脑缺血或出血的目的[4，5]。血管内栓塞治疗仍然是目前的首先治疗。

1 病例资料

患者，男，42岁。30年前因车祸导致头部外伤，出现视物重影，右侧上眼睑下垂，30年间一直未予重视及进一步检查治疗。2013年3月患者无明显诱因反复感头晕并晕倒一次，晕倒时间约数10s。体格检查：神志清楚，言语流利，右侧上眼睑下垂、球结膜轻度充血、呈外展斜视、眼球突出不明显，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔2.5mm，对光反射灵敏，右侧瞳孔5.0mm，对光反射消失，右侧眼眶部未闻及明显吹风样杂音，四肢肌力、肌张力正常。影像学检查：头颅MRI示右侧海绵窦区异常占位信号影，大小约4.4×3.7cm，呈等稍低 T1短 T2信号，DWI及ADC图均呈低信号，增强明显均匀强化，病灶边缘光整，周围可见粗大的引流静脉。DSA示：右侧巨大颈动脉海绵瘘，右侧颈内动脉自起始部闭塞，右侧颈外动脉通过眼动脉吻合、左侧颈内动脉及双侧椎动脉通过前后交通动脉经颈内动脉倒灌入右侧海绵窦，右侧海绵窦明显扩张，右侧眼静脉充血不明显，右侧大脑皮层静脉扩张。

治疗经过：在路径图下，将Echelon-10微导管经左侧椎动脉、右侧后交通动脉、右侧颈内动脉进入海绵窦内，先填入4个微弹簧圈 （EV3：8mm×30cm，4mm×8cm，3mm×8cm，3mm×4cm），造影提示进入海绵窦的血流明显减少，血流减慢；再经Echelon-10微导管注射Onyx-18胶，将临近海绵窦的一段颈内动脉完全闭塞，术后即刻DSA示右侧颈动脉海绵窦瘘完全不显影。术后患者恢复良好，痊愈出院。

2 讨论

经动脉途径可脱性球囊栓塞术是治疗CCF最经典的方法[6-8]。它具有方法简便、创伤小、效果可靠、并发症少及病情恢复快等特点。但这种治疗方法有5%-25%的患者球囊无法达到闭塞瘘口和保留颈内动脉的双重疗效，其复发率超过12%[9]。

图1 、2头颅MRI示右侧海绵窦明显扩张，其内可见血栓形成

图3 、4右侧颈总动脉正、侧位片显示右侧颈内动脉闭塞，颈外动脉通过眼动脉吻合、颈内动脉逆行供血。

图5 、6左侧颈总动脉正位片、左侧椎动脉侧位片显示血流经前后交通动脉倒灌入右侧海绵窦。

图7 、8栓塞术后即刻左侧椎动脉侧位片显示右侧颈动脉海绵窦瘘治愈。

Willis覆膜支架[10]由一膨体聚四氟乙烯薄膜缝于一层钴铬合金支架，治疗后能达到保留颈内动脉通畅、重建颈内动脉目的，可靠地闭塞瘘口及阻断动静脉短路，并提供血管内膜生长的载体，最终达到血管的修复。但其顺应性较差，有时无法到达瘘口，如果血管迂曲，支架不能完全贴合血管壁，导致瘘口栓塞不全，且有闭塞颈内动脉分支的风险，同时由于支架内血栓的形成，在长期随访中有较高颈动脉闭塞率[4]。

Onyx 联合弹簧圈治疗 CCF[11，12]，Onyx 胶是一种用来治疗颅内动静脉畸形的非粘附性液体栓塞材料，具有较快的聚合性、较高的粘滞性、良好的弥散性、不透射线等特点；其在彻底凝固前，其液体中心仍可继续流动，因此可以反复推注，直到病灶彻底闭塞。微弹簧圈首先在海绵窦腔内“成篮”，再通过Onyx在“成篮”的弹簧圈之间不断弥散，与弹簧圈形成类似于“钢筋混凝土”样的结构，最终达到永久闭塞瘘口的目的，此种方法成功率高，复发率相对较低，但术后仍有栓塞物占位、颅神经功能障碍等并发症的发生。

本例患者相对特殊，病史长，患侧颈内动脉完全闭塞，海绵窦扩张明显，经动脉途径可脱性球囊、覆膜支架均无法到达瘘口。单纯填塞弹簧圈或注射Onyx胶，费用较高及造成术后海绵窦内占位效应明显，术者通过经左侧椎动脉、右侧后交通动脉、颈内动脉的路径将微导管输送至右侧海绵窦内，首先填入数个弹簧圈“成篮”，使血流速度减慢，避免注胶时胶过多漂入海绵窦及皮层静脉内，然后注入Onyx胶，闭塞一小段颈内动脉，达到治愈右侧颈内动脉海绵窦瘘的目的。当然，也学者选择经静脉途径治疗此类患者[13]，同样可达到治愈的效果。