失效模式与效应分析法对护理差错事故防范的影响*

陈小燕，黄中伟

南通大学附属医院急诊室，江苏 南通 226001

护理差错(nursing practice errors)是指因责任心不强、粗心大意、不按照规章制度办事或技术水平低而发生不良后果的差错［1-2］，如延长了治疗时间等，但未造成患者死亡、残废、组织器官功能障碍等。在医疗卫生系统中，确保患者的安全问题是最为关键的问题，对于如何确保患者的安全是目前护理管理中最为重要的问题，也是比较棘手的问题。有效预防与杜绝护理差错事故的发生，不仅是护理管理工作的重要内容，也是提高护理质量、保证患者生命安全和减少护患纠纷重要途径［3-4］。笔者对南通大学附属医院2012年以来发生的非惩处性自愿上报的护理差错事故进行汇总分析，探讨失效模式与效应分析法(Failure Mode&Effects Analysis，FMEA)对护理差错事故防范的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 对2012年1月至2015年4月在南通大学附属医院发生的非惩处性自愿上报的护理差错事故进行汇总分析，2013年8月以前，我院未实施FMEA管理，自2013年9月以来，我院开展了FMEA管理，因此我们以2013年8月这一时间界限为依据进行分组，其中2012年1月至2013年8月期间发生的护理差错事故为对照组(未实施FMEA管理)，2013年9月至2015年4月期间发生的护理差错事故为观察组(实施FMEA管理)，对2组护理差错事故的发生率、类别和原因进行汇总分析。

1.2 FMEA管理方法 根据FMEA管理理论［5］，我们采用订立主题、组成团队、画出流程、执行分析、计算RPN值、评估结果、制订改善计划的步骤进行护理管理，具体方法为：1)选择一个没有太多流程或有太多流程的子流程来进行失效模式分析；2)组建一个包括流程中牵涉到的所有人的团队；3)聚合团队的所有力量将流程的所有步骤以流程图的方式列出来，这一过程中所列出的步骤需要团队所有成员达成共识，方可确保步骤可客观的描述整个流程；4)列出流程中的每个步骤的可能失效模式，并找出可能的原因；5)计算每个步骤的危机值(project revenue note，RPN)，包括发生可能性、被发现的可能性和严重性3个维度，RPN值等于3个维度的分值相乘，RPN值在1～1 000之间，RPN值越大，说明失效的可能性越高；6)找出RPN值较高的失效模式，团队应该优先考虑改善这些失效模式，低RPN值的失效模式对流程的影响小，应该把它们列在最后考虑；7)根据找出的失效模式拟定改善计划，并分析及测试新流程以及监测和追踪流程改善的效果，团队通过后实施。

1.3 观察指标 1)护理差错事故的发生率。计算公式为：护理差错事故发生率=护理差错事故发生次数/住院总人数×100%；2)护理差错发生的类别差异性；3)护理差错事故发生的原因差别。

1.4 统计学方法 采用WSP 9.1.0.5041中的Microsoft Excel工作表记录数据，并对相关数据进行汇总处理，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理差错事故发生率 在2012年1月至2015年4月，在我院住院的病人总数为77 322例，其中2012年1月至2013年8月期间的住院病人总数为39 158例，此期间发生非惩处性自愿上报的护理差错事故111次(对照组)，护理差错事故的发生率为0.283%。2013年9月至2015年4月期间，在我院住院的患者总数为38 164例，发非惩处性自愿上报的护理差错事故37次(观察组)，护理差错事故发生率为0.097%。护理差错事故的发生率观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=34.225，P＜0.01)。

2.2 护理差错事故分类 对照组护理差错事故的类型主要是错服、多服和漏服药，观察组护理差错事故类型主要为导管脱落。见表1。

表1 2组护理差错事故分类情况(次，%)

2.3 护理差错事故发生的原因 对照组护理人员个人因素是护理差错事故发生的主要原因，观察组护理差错事发生的主要原因是习惯性定势。见表2。

表2 2组护理差错事故发生的主要原因统计(次，%)

3 讨论

护理工作是医疗工作的重要组成部分，有学者指出：“医疗护理行为是由高深的技术和复杂的护理流程组成的”［6-7］。护理质量的高低对患者的生命安全有较大的影响，一旦发生错误，将会付出惨痛的代价。护理工作的范围比较广，工作环节多，一不小心就可能发生护理差错，给患者造成一些不良的影响，甚至可能对患者的安全构成一定的威胁，加强护理差错事故的防范工作，对预防事故的发生、提高护理质量以及减少护患纠纷等具有很大的作用。然而，医疗工作的运作包含了各样流程与功能，各功能与流程间也可能存在环环相扣的情况［8-9］，如果没有较好的工具进行系统的分析，要想大幅度提高护理质量，加强对护理风险的预防与管理就非常困难。

FMEA是一种基于团队的系统性前瞻性分析方法，首先被应用于汽车行业中识别一个程序或设计出现故障的方式和原因，并提出改进措施，对持续质量改进有很大的作用［10］。2002年，美国退伍军人事务局与美国国家患者安全中心(NCPS)联合开发了适用于医疗行业的风险管理模式，及健康照护失效模式与效应分析(Health Failure Mode&Effects Analysis，HFMEATM)［11］，正式将FMEA理念引入到医疗行业。相关研究报告显示，将FMEA应用于医疗领域，对医疗及护理管理者进行风险评估，能有效改善医疗环境，提高护理质量［12］。

我院于2013年9月将FMEA理念引入护理工作管理中，本文对我院近年来实施FMEA管理的效果进行了评价，结果显示：实施FMEA管理后，护理差错事故的发生率明显降低，仅为0.097%；实施FMEA管理前，护理差错事故的类型主要是错服、多服和漏服药，发生原因主要是个人原因，而实施FMEA管理后，护理差错事故的类型主要是导管脱落，发生原因主要是习惯定势。这就提示我们，实施FMEA管理可以有效降低护理差错事故的发生率，但是仍然不能杜绝护理差错事故的发生风险，未能达到零护理差错事故的理想状态。其原因可能有以下几个方面：首先，FMEA管理中，RPN值的评估标准具有很大的主观性，受团队成员认知的影响很大［13-14］。针对这一问题，我们虽然采取“需要90%的团队成员意见一致才能做出最后评估”的处理措施，但仍然不能消除这一因素的影响。其次，由于RPN值评估标准的主观性，当出现关于同一主题不同意见的情况下，很难判断哪种意见更能有利于流程的改进。第三，在实施FMEA管理中，可能存在执行力度不够的情况。

综上所述，FMEA能有效防范护理差错事故防的发生，而对RPN值的评估标准存在主观性是其最大的局限，探究出不受评估人员主观认知影响的RPN值评估标准是改进该系统的关键，仍需广大同仁共同努力。