基于结构方程模型的患者信任度影响因素研究

周 坤天津中医药大学管理学院，天津 300193

广义的患者信任是指在医疗服务过程中，患方(患者及患者家属)对医方(医疗服务提供者)的信任［1］。狭义的患者信任则是患者对医生的信任，即相信医生的能力与动机，相信医生会尽全力治疗自己的疾患。根据一些大型数据调查和学术研究可知，我国“医院暴力伤医事件显著增加，对医疗服务满意的患者比例逐年减少，医患双方对彼此信任度的评价不断降低”［2］。因此，本研究基于信任理论及大量参考文献，通过自行设计问卷对医院候诊患者及患者家属进行调查，了解患者对曾就诊过的医院的信任度及其影响因素，进而探讨提高患者信任水平的措施，以改善我国现有的医患关系。

1 研究假设

自上世纪50年代以来，众多学者对信任及患者信任问题展开研究，如1979年卢曼将信任划分为人际信任(以熟悉度和情感联系为基础)和制度信任(以惩戒性或预防性机制为基础)。1983年巴伯和祖尔克将信任划分为以实践双方互动为基础的过程信任，以对制度、法律等公共系统的制度信任和以对个人或组织的特征信任［3］。Hansen等［4］对老年非裔美国人进行访谈，调查其与卫生保健提供者的相处情况，结果表明卫生保健服务者不顾及患者生活习惯的行为、不对患者解释病情或用药的行为、对患者缺乏耐心的态度和忽视患者的选择都会影响患者的对他们信任。Manrong等［5］研究发现：医务人员自身的能力，对患者尊重与关怀、耐心和诚实的品质是影响患者信任的3个主要维度，其中医生的能力是影响患者信任最重要的因素。Zarei等［6］对伊朗德黑兰8家私立医院的患者进行调查，发现医疗服务质量是影响患者信任的主要原因，其中医患交互质量和就医过程质量对患者信任度的影响显著，医院环境质量对患者信任度的影响不显著，并提出要提高医务人员的职业水平，为患者提供高效、准确的医疗服务。李一帆等［7］对医院就诊患者和住院患者进行访谈后发现，医生的技术和态度、就诊的流程和医院规章制度、医保政策、政府对卫生事业的投入和补偿机制、药品政策等因素都会影响患方信任。宋言东等［8］基于博弈理论建立模型说明医疗制度的约束力和保障效率会影响患者的信任，“患者对医方治疗能力的信任，在本质上，也是对医疗制度的信任”，医疗制度的缺陷以及制度实施监督机制的缺陷都会对医患信任关系产生负面影响。王敏等［9］提出患者对医生产生预设性不信任的主要原因有医方和患方经济利益的对立冲突、医患之间医学知识不对等、社会媒体对医疗事件的不当报道和医方社会信誉的缺失等。

通过大量参考文献可知，现阶段关于患者对医院或医务人员信任的影响因素研究较多，但关于影响因素之间的相互关系以及这些因素如何对患者信任产生影响的研究较少。基于此，本文在前人研究的基础上，结合信任理论，建立患者信任度影响因素结构方程模型路径图，见图1，并提出以下基本路径假设：

图1 患者信任度影响因素结构方程路径模型图

假设1：医患沟通因素对患者信任水平有显著影响。医务人员和患者作为医疗活动的主体，医患之间的沟通与互动行为会影响患者对医务人员的信任，最终影响患者对医院的信任。本研究中，医患沟通因素主要包括医务人员的职业道德水平、医疗技术手法、言谈举止和职业形象等方面。

假设2：医院环境因素对患者信任水平有显著影响。医院的卫生是否整洁，服务措施是否完善等因素都会影响患者的就医体验，最终影响患者对医院的信任。本研究中，医院环境因素包括医院的建筑外观、卫生情况、服务措施和指示牌设置。

假设3：社会舆论因素对患者信任水平有显著影响。媒体对医疗事件的负面报道和医疗事件的发生情况都会影响患者对医院形象的信任，最终影响患者对医院的信任。本研究中，社会舆论因素包括社会媒体对医疗事件的报道和患者对医院医疗事件的评价。

假设4：医院费用因素对患者信任水平有显著影响。医院乱收费的行为、医疗费用过高等都会引起医方和患方经济利益冲突，影响患者对医院的信任，最终影响患者对医院的信任。本研究中，医院费用因素包括挂号费用、检查费用和药品费用。

假设5：医院规章制度因素对患者信任水平有显著影响。医院规章制度的缺失和制度实施机制的缺陷、就诊等候的时间和挂号缴费是否方便都会影响患者对医院制度的信任，最终影响患者对医院的信任。本研究中，医院规章制度因素包括医院是否会对医务人员的违规行为进行限制与惩罚，医院是否依据制度公平公正处理医疗事件，就诊或检查的等候时间和挂号缴费的情况。

2 对象与方法

2.1 调查对象 在本研究中，依据患者就诊量，选择天津市区4家三甲医院作为问卷发放场所。于2017年3月1日到15日对在医院候诊的患者及患者家属进行问卷调查。共发放问卷500份，剔除无效问卷，回收有效问卷476份，有效率95.2%。其中女性270名，占56.7%，男性206名，占43.3%；18～25岁的 69名，占 14.5%，26～36岁的 163名，占 34.2%，37～50 岁的 104名，占 21.8%，51～60 岁的88名，占18.5%，60岁以上的52名，占10.9%；拥有城镇居民医疗保险的126名，占26.5%，城镇职工医疗保险的252名，占52.9%，新农合的68名，占14.3%，无保险的30名，占6.3%。

2.2 调查方法 自行设计问卷，采用随机抽样的方法对候诊的患者进行调查。调查问题有：基本人口统计信息、患者信任水平评价和影响因素共34个选项。其中患者信任水平不能通过某一个或几个指标来测量，所以在设计问卷时，将患者信任水平设为单向指标的内因结构显性变量，问题是“您对曾就诊医院的信任水平”，采用打分法进行评价，评分1～10分，其中1表示不信任，10表示特别信任，1～10表示信任程度不断增加。27项影响因素，采用Likert5级量表的形式，评分1到5分并结合具体问题进行打分。统计数据输入EXCEL 2013整理，运用SPSS 17.0、AMOS 17.0软件处理数据，建立患者信任度影响因素结构模型并进行路径分析，检验各因素对患者信任水平的影响情况和相互之间的关系，最后对研究结果进行讨论，为提高患者信任，改善医患关系提出建议。

2.3 信效度检验 在因子分析前，检验问卷所得的数据是否适合做因子分析。利用SPSS 17.0软件对全部数据进行检验，经过方差最大旋转法和主成分提取方法，选取特征值大于1的因子作为潜在变量，保留因子载荷大于0.4的变量［10］。结果KMO度量值为0.897，Bartlett的球形度检验为 4 261.415(df=378，Sig.=0.000)，表明问卷数据适合做因子分析，共提取6个共同因子。

对所有问题进行信度分析，计算得到Cronbach′s α系数。发现医院等级和他人评价两项指标的信度低于0.5，因此剔除这两项指标，最终保留了25个患者信任度影响因素测量指标，构成患者信任度影响因素的5个共同因子。患者信任度影响因素共计25个衡量指标的标准化信度为0.789，说明问卷数据可靠度较好。

2.4 结构方程模型拟合和修正 结合患者信任度影响因素假设模型和样本数据，利用AMOS 17.0对结构方程模型进行拟合，发现医院费用因素对患者信任水平的影响不显著，假设4不成立。结合实际可知，天津地区居民收入水平较高，而且医疗服务的价格由政府统一定价，其次患者在就诊时为尽快治疗疾患、减轻痛苦、获得健康，会忽略医疗费用的多少，再次随着医疗保险制度的普及，患者在就医时可报销部分药品费用和检查费用，所以费用因素对患者就医选择影响不大。因此，在本研究中将医院费用因素及其测量指标删除。

依据模型修正提示对原有路径进行最终调试并确定最终模型，见图2。从表1可知，各项适配度指标总体表现良好，模型的RMSEA值为0.056，介于0.05～0.80之间，说明与样本数据拟合较好。

表1 修正后的结构方程模型拟合指数结果

3 结果

通过数据分析，发现患者对曾就诊过的医院的信任水平均值为7.03，表明患者对医院还是比较信任的。从最终的模型中可以看到，医患沟通因素对患者信任水平呈显著正向影响(P＜0.001)，假设1成立；医院环境因素对患者信任水平有显著负向影响(P=0.001)，假设2成立；社会舆论因素对患者信任水平呈显著负向影响(P＜0.001)，假设3成立；医院规章制度因素对患者信任水平影响较不显著(P=0.212)，假设5不成立。各测量指标对潜变量的影响均显著，路径系数在0.505～0.794之间，说明各测量指标能较好解释其潜变量，见图2。

图2 患者信任度影响因素结构方程模型(标准模型)

由结构模型路径系数值可知，社会舆论因素对患者信任水平影响最大，其次是医患沟通因素和医院环境因素，医院规章制度因素对患者信任水平的影响最小。各因素(潜变量)之间的直接效应、间接效应、总效应见表2。

表2 潜在变量间的总体效应、直接效应和间接效应标准化结果

社会舆论因素对患者信任水平的总效应值为-0.927，直接效应值是-0.849，并通过影响医院规章制度因素和医患沟通因素间接影响患者信任水平，间接效应值为-0.077；医院规章制度因素对患者信任水平的总效应值为0.126，直接效应值是0.063，并通过影响医患沟通因素间接影响患者信任水平，间接效应值为0.063；医患沟通因素对患者信任水平的总效应值为0.117，直接效应值为0.274，并通过影响医患环境因素间接影响患者信任水平，间接效应值为-0.157；医院环境因素对患者信任水平总效应值为-0.221，直接效应值为-0.221。

4 结论

通过构建患者信任度影响因素结构方程模型发现，患者对医院的信任水平受4个因素的影响，分别是医患沟通因素、社会舆论因素、医院环境因素和医院规章制度因素，与本文的研究假设基本一致。患者与医务人员进行沟通互动时会产生信任感，受社会舆论影响和自身对医院环境的评价产生对医院形象的信任，医院是否对医务人员违规行为进行限制或惩罚和医院公平公正处理医疗事件的做法会影响患者对医院规章制度的信任。最终患者基于对就医过程、医务人员的信任、对医院形象的信任和医院规章制度的信任，形成了对医院的信任。

因此，为提高患者对医院的信任水平，可以从以下几个方面着手：1)重视医院形象，营造良好的社会舆论和医院环境。医院要重视和媒体的沟通与联系，宣传医疗卫生知识，提高民众对医疗工作的理解，在发生医疗事件时，借助媒体公平公正的报道这些医疗事件，建立良好的医院形象［11］。保持医院卫生整洁，根据不同科室特点设置完善的服务措施，为患者提供人性化的服务；2)医务人员不仅要重视患者的病情，还要关心患者的心理状况、生活习惯，满足患者的生理和心理需求；3)医院管理方面要以现代医学模型为理论指导，坚持“以患者为中心”，完善医院的规章制度和实施监管制度，采用系统的管理模式，如运用客户关系管理理论、5S管理模式、PDCA质量管理方法等实现对医院各部门、各科室有效的、规范化管理，从而为患者提供满意的医疗服务。