妊娠合并症临产孕妇凝血功能调查*

吴剑锋，杨发达，朱丽敏，杨海明

(广东省佛山市南海区妇幼保健院检验科 528200)

女性在妊娠期凝血系统和抗凝系统会发生一系列的适应性生理变化,包括凝血因子明显增加、抗凝血酶活性和纤溶活性下降，从而使血液处于高凝状态，特别到了妊娠晚期女性凝血功能指标变化更加明显[1]。为及时了解临产孕妇的凝血功能，避免和预防孕妇在分娩过程和产后发生大出血、弥散性血管内凝血(DIC)等意外情况，笔者对本院3 937例临产孕妇及100例健康体检的未怀孕女性凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)和凝血酶时间(TT)进行检测，并对检测结果进行分析及分组比较。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 试验组为3 937例本院待产孕妇，孕期37～40周，年龄20～40岁，分为5个亚组：正常临产组(心、肝、肾功能正常，凝血功能正常且无其他合并症)3 257例，平均年龄(28.6±3.2)岁；妊娠期糖尿病(GDM)组(依据美国糖尿病学会2014年颁布的GDM筛查和诊断标准)241例，平均年龄(29.5±2.6)岁；妊娠期高血压(HDCP)组(依据《妊娠期高血压疾病诊治指南2015》)68例，平均年龄(27.9±2.1)岁；妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)组(该组孕妇除部分有皮肤瘙痒症状外无其他明显临床症状，全身情况良好，总胆汁酸水平10～40 μmol/L,甘胆酸水平11～40 μmol/L)86例，平均年龄(29.0±2.5)岁；乙型肝炎组[乙型肝炎病毒(HBV)携带者，无肝病相关的症状和体征，肝功能正常]285例，平均年龄(28.8±2.5)岁。对照组为本院健康体检的未怀孕女性(心、肝、肾功能正常，凝血功能正常，无血液系统疾病)100例，年龄20～35岁，平均年龄(28.5±2.8)岁。各组平均年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 抽取受检者空腹坐位静脉血1.8 mL，与0.32%枸橼酸钠抗凝剂按9∶1的比例立即颠倒混匀，充分抗凝后以3 000 r/min离心10 min，采用法国STAGO STA-R全自动血凝仪于1 h内对血浆完成检测。使用原装试剂和质控品(试剂及质控品均在有效期内)，该系统经性能评价符合要求，经原卫生部和省临床检验中心室间质评成绩优良，测定时保证质控处于在控状态。

2 结 果

2.1正常临产组和对照组PT、APTT、TT、FIB比较 正常临产组PT值、APTT值低于对照组，FIB值明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01或P<0.05)，TT值两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 正常临产组和对照组PT、APTT、TT、FIB比较

注：与对照组比较，*P<0.05，#P<0.01

2.2正常临产组与试验组各亚组间PT、APTT、TT、FIB比较 乙型肝炎组、ICP组、GDM组FIB值高于正常临产组(P<0.05)，HDCP组FIB值明显高于正常临产组(P<0.01)，其他结果差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 试验组各亚组间PT、APTT、TT、FIB比较

注：与正常临产组比较，*P<0.05,#P<0.01

3 讨 论

凝血四项是目前监测孕妇出凝血功能最常用的项目，对于临产孕妇也是入院后必查的项目。其中PT是外源性凝血系统的筛选试验,它的长短主要反映了血浆FIB和凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平[2]。APTT是一个敏感且可靠的检查内源性凝血系统的筛选试验,它的长短主要反映了内源性凝血系统凝血因子(尤其是因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ)和FIB的水平[2]。TT是反映共同凝血途径的试验,主要反映凝血、抗凝及纤维蛋白溶解系统功能是否存在干扰因素(如肝素、狼疮样抗凝物等)，同时也可反映血液中FIB的量以及是否存在异常[3]。FIB既是血液中水平最高的凝血因子，又是凝血活力的重要影响因子，具有增强血小板黏附聚集和止血功能的能力。

妊娠期，随着孕周的增加，孕妇体内雌激素和孕激素水平逐渐升高，血浆凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ都有不同程度的增高，凝血因子的增高可使孕妇血液处于高凝状态，机体凝血功能增强，所以临产孕妇的APTT、PT均明显缩短。妊娠晚期孕妇凝血成分处于激活状态、肝脏合成FIB增加以及孕妇机体出于自我保护的生理性因素等，都会引起FIB的增加，这有利于孕妇胎盘剥离时快速形成血栓及时有效地止血，减少产后出血。本文结果(表1)显示，正常临产组PT和APTT都较对照组缩短(P<0.05或P<0.01)，而FIB的水平升高非常明显(P<0.01)，提示产妇血液呈高凝、低纤溶状态，对产妇的保护和产后恢复起重要作用，但同时也增加了机体发生血管内凝血的风险。一旦孕妇在分娩过程中出现胎盘早剥、羊水栓塞等状况时，大量凝血因子消耗，活性减低，纤溶活性增高，极易诱发DIC和大出血。因此，通过凝血指标的监测为孕妇个体建立一个基础凝血功能水平十分必要[4]。

HDCP是一种严重危害母婴健康的妊娠特发疾病，其发生率高达10%左右，多表现为高血压、水肿、蛋白尿，病情严重时出现抽搐(子痫)、昏迷、各脏器衰竭[5]，其发病机制仍不清楚。正常妊娠女性常处于生理性血液高凝状态和生理性贫血,HDCP时凝血激活更强[6]。近年来研究发现HDCP的发生与凝血功能异常密切相关[7],与国外研究相同[8-9]。本文结果(表2)显示，HDCP组FIB值明显高于正常临产组，差异有统计学意义(P<0.01)，且高于其他合并症组；PT、APTT和TT差异无统计学意义(P>0.05)，但PT和APTT均有一定程度缩短，说明HDCP组血液处于高凝状态比其他组更严重，这种高凝的状态常伴有血小板功能亢进、凝血因子活性增加、纤溶系统低下等，易产生广泛的DIC[10]，需要引起临床的高度重视。

GDM指发生在妊娠时的一种糖尿病，不包括妊娠前患糖尿病患者(糖尿病孕妇)，在妊娠女性中的发生率为1.0%～6.6%，在发展中国家的发病率约为8.8%[11]。GDM可诱发巨大胎儿、死胎、羊水过多、流产、早产、妊娠高血压综合征等[12]。糖尿病能损伤血管内皮细胞和抗凝血系统，激活血小板和血液凝固系统。妊娠期发生糖尿病的孕妇理论上可能加重血液的高凝状态，在其他一些致栓因素如腹内压增高、静脉曲张、血流淤滞等的作用下,极易使孕妇发生各种血栓性疾病。本文结果(表2)显示，GDM组与正常临产组比较，其FIB值增高，差异有统计学意义(P<0.05)，而PT和APTT缩短，但差异无统计学意义(P>0.05)。说明GDM孕妇比正常临产孕妇有更严重的血液高黏、高凝状态，与理论假设基本相符。GDM有更多的促血栓形成因素，如内皮细胞损伤、血小板和凝血活化、纤溶受损等，使孕妇孕中期及产后出现血栓或并发症的风险增大，此时除了要做好血糖监控外，更要预防高凝状态下的妊娠和分娩可能带来的危险后果。

ICP是妊娠后期孕妇常见并发症之一，是由多种原因导致的胆汁分泌障碍或排出受阻，可导致胎儿出现宫内窘迫、生长受限，甚至引起早产或突发性死胎，对产妇和围生儿生命均有极大威胁。ICP孕妇其血液流变学各指标与正常妊娠女性比较会存在明显的改变。有研究结果显示，ICP孕妇血液流变学指标全血黏度高切、全血黏度低切、血浆黏度、红细胞比容和红细胞沉降率均较正常孕妇有明显增加，同时ICP孕妇肝功能的异常一定程度上影响维生素K的吸收和凝血因子的合成，都会导致凝血系统和纤溶系统之间的动态平衡发生紊乱，从而使凝血功能出现异常[13]。本文结果(表2)显示，ICP组与正常临产组比较，其FIB值增高(P<0.05)，PT、APTT和TT差异无统计学意义(P>0.05)。说明ICP孕妇血液呈高凝、易栓状态，会导致器官不能得到正常的血液供应，尤其影响肝脏、胎盘等妊娠期代谢活跃的器官，同时微血栓的形成也会加速血液灌注量和氧气交换量的下降，从而引起妊娠的不良结局，应引起临床的高度重视。

乙型肝炎是由HBV引起的，以肝脏为靶器官并可引起多脏器损伤的传染性疾病。我国是HBV感染高流行区，2006年乙型肝炎血清学流调结果显示我国一般人群乙型肝炎表面抗原携带率为7.18%。本文乙型肝炎孕妇占比为7.24%，与报道基本相符。肝脏是人体合成各种凝血因子、抗凝血和纤溶系统酶和蛋白质的重要器官，当感染HBV引起肝功能的损伤后，上述物质的质和量都会发生明显的改变，导致凝血功能异常，严重时会引起临床出血症状。孕妇的新陈代谢率比非孕妇增加，体内需要代谢和灭活的物质增多，肝脏负担加重，易感染病毒性肝炎，或使原有的病毒性肝炎感染加重,肝功能进一步受损，影响凝血因子合成，凝血功能障碍致产后出血率增加[14]。本文结果(表2)显示，乙型肝炎组与正常临产组比较，其FIB值增高(P<0.05)，PT、APTT和TT差异无统计学意义(P>0.05)。说明乙型肝炎组孕妇内源性和外源性凝血途径正常，没有凝血功能障碍的表现，可能由于病毒感染程度不严重，对肝脏的损伤还未超过机体的代偿能力，肝功能尚在正常范围内，所以未出现凝血指标的异常。FIB值比正常临产组增高，说明乙型肝炎组孕妇血液高凝状态程度较高，此时要警惕随着胎儿快速发育增大，进一步加重肝脏的负担，导致凝血功能的失衡，从而增加DIC及产后出血的风险[15]。

综上所述,临产孕妇FIB增高，以患妊娠合并症的孕妇最为明显，APTT、PT缩短，说明其处于高凝状态，妊娠期间应掌握孕妇凝血功能特征,制订产前相关的监测指标,特别当机体存在乙型肝炎、HDCP、GDM、ICP等容易引起凝血功能改变的合并症时,应检测凝血功能,以及时诊断和治疗原发病,减少产科分娩手术时的危险性。待产孕妇在临产前检测凝血四项对产科妊娠高血压综合征、剖宫产术中出血、合并羊水栓塞、产后出血、DIC等的防治具有重要的临床指导意义。