18例艾滋病合并都柏林沙门菌感染的情况分析*

樊红丽，杨翠先，高 丽，李正伦，谢 祺，张 米

(云南省传染病专科医院艾滋病关爱中心检验科，昆明 650301)

艾滋病是由人类免疫缺陷病毒(HIV)感染引起的一种严重感染性疾病，临床上主要表现为因免疫功能低下而发生的一系列机会性感染。都柏林沙门菌为D群非伤寒沙门菌，常引起牛感染，人类感染不常见，但是一旦感染了艾滋病患者和有免疫功能缺陷的人，后果往往是致死性的[1]。艾滋病合并都柏林沙门菌感染在国内报道较少，主要以案例报道的形式呈现。笔者整理了艾滋病合并都柏林沙门菌感染的病例18例，从患者的基本特征、临床表现、实验室检查、疾病治疗和转归等方面进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2011年1-6月确诊艾滋病且感染都柏林沙门菌的患者18例。

1.2方法 收集患者的基本特征、临床表现、合并感染、实验室检查及治疗和转归等信息。患者经酶联免疫吸附试验(ELISA)和蛋白印迹法确证HIV抗体阳性，试剂由北京万泰生物提供；都柏林沙门菌经血清凝集实验进行鉴定，诊断血清由宁波天润生物药业有限公司生产；VITEK2型全自动微生物分析仪及配套的药敏卡为法国生物梅里埃公司产品；药敏试验基于美国临床和实验室标准化协会(CLSI)标准；实验室检查数据采用留取微生物标本同时或近期的检查结果；使用体外药敏试验提示敏感的药物为抗菌药物。

2 结 果

2.1患者一般资料 共收集患者18例，其中男15例，女3例；除1例患者年龄为65岁外，其余均在27～56岁，平均(38.33±10.88)岁；病例均散发于云南省各地，无地域流行性；患者除合并都柏林沙门菌感染外，大部分还合并有其他机会性感染：合并马尔尼菲青霉菌感染4例，合并乙型肝炎病毒感染3例，合并丙型肝炎病毒感染3例，合并马红球菌感染1例，合并肺结核1例。

2.2临床表现 患者主要症状为发热、畏寒和寒战：11例发热合并畏寒和寒战，4例单纯发热，发热多为高热>39 ℃，6例高达40 ℃；2例有颈部包块，压痛明显，中央有破溃，无明显波动感；2例有咳嗽、咳痰；1例腹痛明显，此患者在治疗期间曾出现相关意识丧失，考虑为高热惊厥所致。

2.3实验室检查 以CD4+T淋巴细胞计数是否超过100/μL分组，<100/μL组15例，>100/μL组3例。>100/μL组CD4+T淋巴细胞计数以及血小板计数明显高于<100/μL组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 CD4+T淋巴细胞<100/μL组与CD4+T淋巴细胞>100/μL组实验室检查结果比较

2.4微生物学检查 18例患者微生物标本来源：16例血液，其中1例血液、痰液和大便同时检出病原菌，1例血液及痰液同时检出病原菌；2例为脓液标本。18例艾滋病合并都柏林沙门菌感染对常规抗菌药物的耐药性：左氧氟沙星耐药1例(5.6%)、环丙沙星耐药2例(11.1%)、氨苄西林耐药15例(83.3%)、复方磺胺甲噁唑耐药1例(5.6%)、头孢曲松耐药1例(5.6%)、头孢他啶耐药1例(5.6%)、头孢吡肟耐药1例(5.6%)、哌拉西林/他唑巴坦耐药1例(5.6%)。都柏林沙门菌对喹诺酮类、三四代头孢、磺胺类和青霉素复合制剂均表现高敏感性。

2.5治疗及转归 18例患者中，有11例在出现都柏林沙门菌感染前已行高效抗反转录病毒(HAART)治疗，7例还未开始抗病毒治疗，计划将机会性感染控制后再行HAART治疗。入院后主要采用内科抗菌治疗的方法，使用对都柏林沙门菌敏感的抗菌药物进行治疗：8例使用左氧氟沙星治疗，6例治疗有效(已行HAART治疗)，2例死亡(未行HAART治疗)；4例使用头孢曲松治疗有效(3例已行HAART治疗，1例未行HAART治疗)；3例使用哌拉西林/他唑巴坦治疗，2例有效(已行HAART治疗)，1例死亡(未行HAART治疗)；1例使用亚胺培南西司他丁治疗有效(未行HAART治疗)。自病原菌检出确诊都柏林沙门菌感染至治疗有效或患者死亡，治疗时间为16～35 d，其中两例由脓液中检出病原菌的患者治疗时间为16 d和17 d，抗菌药物治疗的同时进行外科引流脓肿液，均好转出院。本研究患者死亡人数为4例(4/18)。

3 讨 论

2012年在南非的一项调查表明，在HIV感染、疟疾和营养不良患者合并的败血症中，非伤寒沙门菌是最常见的细菌[2]。因此，人感染都柏林沙门菌后是否发病与患者的免疫状态息息相关。本研究中，都柏林感染的HIV人群中，合并其他病原菌感染以马尔尼菲青霉菌、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒多见，与文献[3]报道一致。笔者查阅了国内都柏林沙门菌的大量资料，仅找到了部分的案例报道[4-5]，而在本研究中，选取的研究对象全部为HIV感染者，共计18例，所得数据有一定参考价值。

18例艾滋病合并都柏林沙门菌感染患者中大部分出现发热、畏寒和寒战等全身临床表现，而少部分患者有咳嗽、咳痰，部分患者有包块，有1例患者出现腹泻。此临床表现与患者的微生物标本来源以血液为主，痰液、脓液和粪便为辅相一致，说明人感染都柏林沙门菌后，全身临床表现以发热为主，局部胃肠道症状不典型，与文献[1]报道患者感染该菌后的局部临床表现不典型相符。这可能与沙门菌的H-O变异有关，沙门菌在感染传代的过程中，会使有鞭毛的细菌失去鞭毛。有学者认为，有鞭毛的都柏林沙门菌与肠道内的上皮细胞相互作用，使得大量中性粒细胞聚集引起肠道局部急性反应以防止细菌的全身性扩散，致使胃肠道局部反应较重[6-7]。而无鞭毛的都柏林沙门菌因鞭毛的缺乏而减弱其对肠上皮的局部炎性反应，使得局部胃肠道表现不明显，而促进其全身性播散，使得全身临床表现明显[1]。以上结果表明，都柏林沙门菌感染主要引起免疫系统严重缺陷的患者感染，临床表现缺乏特异性。

本研究的艾滋病患者中有83.33%的CD4+T淋巴细胞计数<100/μL，说明患者出现明显的免疫缺陷，低水平CD4+T淋巴细胞计数患者感染都柏林沙门菌的占比大，与文献[3,6]报道艾滋病患者败血症的发生与患者外周血CD4+T淋巴细胞水平呈明显正相关相一致。CD4+T淋巴细胞<100/μL组血小板计数低于>100/μL组，与文献[3]报道低CD4+T淋巴细胞的患者更容易发生血小板减少症相一致。

本研究发现，都柏林沙门菌对喹诺酮类、磺胺类、三四代头孢、青霉素复合制剂均表现出高敏感性，这与其他学者的报道不完全一致[4-5]。本研究中都柏林沙门菌对磺胺类药物耐药率低，是因为沙门菌对不同型别的磺胺类药物耐药率差别较大[8]。

参照体外药敏试验结果和艾滋病抗病毒治疗手册，主要使用对都柏林沙门菌敏感的左氧氟沙星、头孢曲松和哌拉西林/他唑巴坦进行治疗，同时对患者进行抗病毒治疗时机评估。本研究中患者在实施抗病毒治疗的同时进行抗菌治疗，其治愈率较高：局部感染、脓肿形成细菌未进入血液，使用敏感的抗菌药物加外科引流脓液，治愈率高同时病程较短，而未开始抗病毒治疗的患者在发生合并感染后进行相同的抗菌治疗治愈率低，且病程较长。因此，艾滋病患者及时开始抗病毒治疗可以提高机会性感染的治愈率。

本研究结果显示，除患者自身免疫力极低，合并其他严重机会性感染外，大部分患者经过规范的抗病毒治疗和抗感染治疗后转归均较好。总之，艾滋病合并都柏林沙门菌感染主要见于CD4+T淋巴细胞计数<100/μL的患者，其临床表现缺乏特异性，微生物学培养检出病原菌为诊断的标准，恰当的抗感染治疗加上适时的抗病毒治疗是该病的治疗原则。