血培养全过程的质量指标体系监控

段学光，寿好长，杨明明，陈晓丹，韩 静，丁程伟

(北京中医药大学东方医院检验科，北京 100078)

血培养是诊断血流感染的重要手段，可明确感染的病原体，给临床提供重要的病原学诊断依据。目前临床血培养还普遍存在血培养阳性率低、污染率高等问题。完整的血培养过程包括检验前临床医生根据患者临床指征开立医嘱，护理人员按照规范采集、送检标本，检验中检验人员按照作业指导书检测并出具报告等检验后环节，检验人员还需定期回顾血培养阳性率等。笔者曾提出建立微生物专业的质量指标[1]。由于血培养项目在检验前、中、后各个环节及管理层面需要关注的问题较多，因此本文针对血培养制订相应的质量指标并建立量化标准，通过质量指标，查找问题原因，采取针对性改进措施，逐步提高血培养的临床应用价值。

1 检验关键过程质量指标

1.1检验前质量指标 血培养检验前环节包括检验申请和采集标本，影响血培养阳性率的重要因素有血培养送检指征、标本采集套数、标本的采血时机等；造成血培养污染的主要原因是由于采血环节有缺陷。因此可建立以下质量指标，见表1。

1.2检验中质量指标 血培养检验中环节即标本检测，包括上机、卸瓶、涂片染色、培养、鉴定、药敏等步骤，可建立的质量指标：(1)血培养瓶及时上机率，定义为实验室收到血培养标本后在规定时间内插入血培养仪数/同期收到血培养瓶总数×100%，量化标准>90%；(2)血培养仪报阳后及时卸瓶率，定义为血培养仪报阳后在规定时间内卸载阳性瓶数/同期血培养报阳总瓶数×100%，量化标准>90%。

1.3检验后质量指标 血培养检验后环节即检验报告，可建立的质量指标见表2。

表1 血培养检验前质量指标

表2 血培养检验后质量指标

2 管理层面质量指标

2.1支持性过程的质量指标 支持性过程的质量指标为实验室显微镜检查人员比对合格率，其定义为本实验室进行人员比对合格项次/全部比对项次×100%，量化标准>80%。

2.2回顾性质量指标 回顾性质量指标为血培养阳性率，定义为血培养阳性报告数/同期血培养送检总数×100%，量化标准>8%。

3 讨 论

检验标本的过程分为检验前、中、后3个阶段，而检验结果的误差大部分来自检验前阶段，有数据显示检验前误差可高达70%[2]。血培养同其他检验项目一样，在检验前阶段有大量检验人员不可控的因素，包括检验申请与标本采集，因此需要检验人员制订质量指标进行监督与改进。与检验申请相关的质量指标主要体现在送检率低。检验申请是由临床医生开具的，根据美国临床和实验室标准化协会(CLSI)发布的血培养指南[3]和中华医学会检验医学分会发布的《临床微生物学血培养操作规范》[4]，患者出现发热等体征时应及时进行血培养，并尽可能同时送检2～3套。目前本院发热患者及时进行血培养的数量还不尽如人意，且同时送检不同部位采血的2～3套血培养标本送检数量也还没达到理想标准，远不及欧洲几个国家送检数量[5]。因此，应设立质量指标监控送检率。住院发热患者血培养送检率监控，可与院内感染控制机构联合调查实施，如调查某月住院发热患者送检血培养情况，统计送检百分率。文献[6]报道，通过连续监控反馈、采取改进措施，血培养送检率，特别是病原体感染高发的重点科室，可提升至70%以上。标本采集则与护理人员相关，主要体现在标本采集不合格：采集血量不足或过多、血液凝集、血培养检出污染菌等，其中最突出的是血培养污染率高。实验室需要定期向管理部门反馈质量指标的数据，通过实施CQI[7]、品管圈[8]等活动提高血培养送检率、降低血培养污染率。

检验中环节可建立的质量指标：血培养瓶及时上机率与血培养仪报阳后及时卸瓶率。延迟上瓶、延迟卸瓶都会导致检验报告时限(TAT)延长，延迟上瓶可能会影响阳性检出率[9]；而延迟卸瓶，不能及时涂片、接种，可能使肺炎链球菌等发生自溶现象，导致菌体形态变化甚至出现假阴性结果[10]。这两项指标低可能由于检验人员的责任心不强及工作繁忙等所导致，反映实验室的培训及岗位设置有缺陷，应通过加强培训及调整岗位提高合格率。

检验后环节可建立的质量指标：血培养一级报告漏报率、血培养一级报告不及时率、阳性血培养直接涂片染色结果与最终报告结果差异率、TAT超时率。血培养阳性是微生物实验室一项重要的危急值报告项目，如果检验人员未能第一时间向临床准确报告血培养的阳性情况，会耽误患者的治疗，错失抢救最佳时机。这几项指标反映检验人员的责任心及能力，应加强培训与考核。TAT超时率还反映了实验室流程管理的问题。有报道称某医院微生物科应用精益六西格玛管理大大缩短了阳性血培养TAT[11]。

以上检验前、中、后环节属检验关键过程，实验室亦应建立管理层面的质量指标，包括支持性过程及回顾性指标。支持性过程是在实验室负责人的管辖范围内，并与关键过程紧密联系的[12]。本文中建立了一项质量指标——显微镜检查人员比对合格率，若人员之间比对合格率不满意，可能使血培养一级报告结果不准确，导致与最终鉴定结果的差异。支持性过程的质量指标还应包括仪器、试剂等方面，如血培养仪故障频率、试剂验收执行率等[1]，因不好量化，故本文中未提及。回顾性指标即培养阳性率，此项指标受多种因素影响，如检验前的检验申请与标本采集、检验中的实验室检测等，可综合反映实验室检测能力及实验室对分析前标本的掌控能力；该指标的量化标准暂定于8%，该标准低于国内大部分医院，实验室应针对本单位的特点制订改进措施，逐步提高阳性率[13-14]。

本文中的量化标准是结合本单位实际工作及查阅文献所制订的，各医院可酌情修改，建立适合本单位的量化标准。监控血培养质量指标发现问题缺陷后，要及时制订和实施改进方案，明确责任人、工作目标、具体方法和改进时限，积极组织实施并跟踪验证。血培养质量指标的监控时间间隔，可随着监控数据适当调整，如早期监控周期宜短，随着监控结果稳定，某些指标可适当延长，有些指标可暂停直至停止监控。通过优化服务流程，不断提升血培养的临床应用价值，并争取将缺陷率降到更低水平。