妊娠合并部分性葡萄胎1例

李娜 徐爱玲 牛小慧 刘桂芝

妊娠合并葡萄胎发生率为1/100000～1/10000，按病理和细胞遗传学分为完全性葡萄胎合并妊娠（ CHM）及部分性葡萄胎合并妊娠（ PHM），现将我院收治的1例部分性葡萄胎合并存活胎儿病例报道如下：

1 病例资料

患者女，28岁，G2P1，2016年足月顺产一男婴，现身体健康;此次因停经14周，B超提示胎盘异常回声4天入院。患者平素月经规律，末次月经2018年5月12日，停经40余天恶心、呕吐等早孕反应，持续1月余好转。入院前4天自诉受外伤后出现阴道出血伴腹痛不适，产检B超示胎盘增厚 回声异常：部分性葡萄胎？，我院复查彩超示中期妊娠，单活胎，BPD23mm，FL12mm，胎盘大小14.2cm×4.4cm，内见多个无回声，呈蜂窝状 部分性葡萄胎可能。入院查体：T 37.2℃，P108次/rain，BP 124/79mmHg，腹软，无压痛及反跳痛。妇科检查：子宫孕3月余大小，官底脐平，宫口闭，阴道壁无紫蓝色结节。胸透未见异常，血B-HCG 359042.00mIU/mL。初步诊断：1.中期妊娠（宫内孕14WG2P1）要求终止妊娠 2.部分性葡萄胎？，与患者及家属沟通后，患者要求终止妊娠。予口服米非司酮配伍米索前列醇片药物流产，口服米索前列醇片0.6mg后出现下腹憋痛，伴阴道大量出血，遂急诊行剖宫取胎术，术中见子宫增大孕5月大小，表面光滑，色粉红，妊囊完整娩出，囊内为一长约10cm胚胎， 同时可见大量水泡组织，直径0.1-2cm不等。取水泡样组织送病理检查示部分性葡萄胎。术后第1日复查血B-HCG49637.11mIU/mL，术后第5日复查血HCG5478.11mIU/mL，术后2周复查血HCG125.60mIU/mL，术后6周HCG降至阴性，至今仍在随访中（见附图）。

2 讨论

妊娠合并葡萄胎的临床类型妊娠合并葡萄胎是一种罕见的疾病，合并胎儿存在的葡萄胎发生率为1/100000～1/10000次妊娠，发展至中期甚至晚期妊娠更罕见。分为两种类型：妊娠合并部分性葡萄胎（panial hydatidi—form mole，PHM）和妊娠合并完全性葡萄胎（complete hydatidi—form mole，CHM）。本病例为中期妊娠 单活胎合并部分性葡萄胎，表现为单个胎盘全部葡萄胎变，与活胎同时存在。

妊娠合并葡萄胎的诊断与单纯的葡萄胎相比，妊娠合并葡萄胎的子宫更大，血HCG更高，并发症更多，但是其早期诊断仍很困难。CHM与PHM的早期临床表现具有一些相似性，但两者在遗传学、胎儿预后、产科并发症的发生率及处理上截然不同。所以一旦临床发现胎儿与葡萄胎共存时，特别患者有保留本次妊娠意愿时，应立即完善相关检查，鉴别是CHM还是PHM。CHM的染色体核型为二倍体，显微镜下表现为弥漫性滋养细胞增生、问质水肿、无胚胎及胎儿组织。而PHM的核型90%以上为三倍体，如果胎儿同时存在，其核型一般也为三倍体，镜下表现为部分绒毛水肿，滋养细胞增生程度较轻，且常局限于合体滋养细胞，间质内可见胎源性血管。此外，还可见胚胎和胎膜的组织结构。由于三倍体导致胎儿畸形和胎儿生长受限，PHM合并的胎儿常常无法存活，很少发展到中晚期妊娠。本例患者术前B超检查提示PHM，因患者及家属明确表示放弃本次妊娠，术前拟诊断为PHM，中期妊娠要求中止妊娠，术后病理证实PHM。

妊娠合并部分性葡萄胎的治疗关于此类疾病的治疗目前存在争议：是否需要及时终止妊娠、终止妊娠的时间和方式。综合文献一般认为妊娠合并PHM患者胎儿预后差，不建议发现后继续妊娠，孕早期一般选择清官术，孕中期则多用依沙吖啶引产+清官术终止妊娠。有文献提出，妊娠合并葡萄胎的胎盘经常位于子宫下段，阴道流血风险较大，可先采取包括球囊扩张术或介入治疗后再终止妊娠。本例患者为中期妊娠合并PHM，极为罕见，因患者及家属强烈要求结束本次妊娠，且综合考虑到孕周、子宫大小等因素，予以口服米非司酮配伍米索前列醇片药物流产，患者口服米索前列醇片0.6mg后出现下腹憋痛，伴阴道大量出血，遂急诊行剖宫取胎术。

妊娠合并部分性葡萄胎在临床上较少见，发展到中晚期妊娠更罕见。目前国内外尚缺乏相关指南对其临床诊疗进行规范，治疗过程中应全面评估患者情况及胎儿存活的可能性，强调遵循个体化处理的原则。对于妊娠合并PHM建议尽早终止妊娠。在临床工作中，医务工作者應对此类疾病提高警惕，做到早诊断、早治疗。

作者简介：

徐爱玲，妇科主任

牛小慧，妇科医生

通讯作者：

刘桂芝，副院长