健脾润肤汤对特应性皮炎脾虚证患者细胞因子的影响*

朱慧婷，尚宝令，李伯华 ，周 涛 ，苏 婕，姜 希，孙丽蕴，周冬梅 ，马一兵，曲剑华△

1首都医科大学附属北京中医医院皮肤科，北京 100010；2广东省中医院皮肤科

特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）又称为异位性皮炎，是一种慢性复发性炎症性皮肤病，皮损多发于四肢弯曲部位，皮肤干燥瘙痒，中医称为“四弯风”。目前认为AD是因环境因素作用于遗传易感性个体，造成皮肤屏障功能障碍、免疫反应调节失常所致［1］。近年研究［2］表明，AD 发病机制与Th1/Th2细胞因子表达失衡、Th17细胞相关因子表达升高有关，也与疾病严重程度相关。因此，观察中药对AD患者Th1/Th2相关细胞因子表达失衡的调节作用对寻找新的AD有效治疗方案有积极意义。

北京中医医院中医皮肤科创始人赵炳南老先生认为［3］AD多由脾虚血燥夹有热毒而致肌肤皮疹、干燥、瘙痒，治以健脾养血，润肤止痒，自拟健脾润肤汤，临床应用多年，疗效确切［4］，但治疗机制尚不明确。本研究旨在观察健脾润肤汤对AD患者Th1/Th2相关血清细胞因子的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2013年4月至2015年6月于北京中医医院皮肤科门诊就诊的特应性皮炎患者60例按随机数字表法分为观察组和对照组各30例，其中观察组脱落1例，对照组脱落2例。实际完成临床观察57例，观察组29例，对照组28例。观察组中男13例，女16例；年龄6～52岁，平均（20.86±10.80）岁；病程 2～51 年，平均（14.17±11.90）年。对照组中男10例，女18例；年龄7～39岁，平均（19.25±10.14）岁；病程 1～39 年，平均（11.32±9.80）年。2组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准采用Hanifin和Rajika AD诊断标准［5］；中医诊断标准参照国家中医药管理局1994年制定发布的《中医病证诊断疗效标准》［6］“四弯风”的中医诊断标准及卫生部2002年制定的《中药新药临床研究指导原则》［7］脾虚、血虚证标准。

1.3 纳入标准 纳入：1）符合Hanifin和Rajika AD诊断标准者；2）符合中医“四弯风”及脾虚、血虚证诊断标准者；3）年龄 6～65岁者；4）病程≥1 年，1年中皮损缓解时间＜3月者；5）受试者签署知情同意书（18岁以下患者由其父母或监护人签字）。

1.4 排除标准 排除：1）1月内服用或2周内外用过激素、免疫抑制剂等药物者；2）对治疗药物过敏者；3）处于生育年龄有孕育要求者；孕妇或哺乳期患者；4）血液、肝、肾、心等各系统检查有显著异常者；5）合并心血管、肝、肾、脑和造血系统等严重原发性疾病者；6）患有精神疾病、恶性肿瘤者；7）合并有需要治疗的其他皮肤疾病或有明确感染指征的患者；8）哮喘急性发作期或需要应用激素维持治疗者。

1.5 治疗方法

1.5.1 观察组 口服健脾润肤汤，药物组成：党参 10g，茯苓 10 g，苍术 10 g，白术 10 g，当归 10 g，生地黄 10 g，丹参 10 g，鸡血藤 10 g，赤芍 10 g，白芍10 g，陈皮10 g。水煎取汁400 mL，分2次于早、晚饭后1小时温服。

1.5.2 对照组 口服湿毒清片（广西玉林制药集团有限责任公司，批号：920150，规格：0.62 g×12片×3板）每次3粒，3次/d，儿童酌减。

2组患者同时外用维生素E乳膏（首都医科大学附属北京中医医院院内制剂，京药制字H20063769）外涂患处，2次/d。瘙痒明显者局部外用复方黄连膏（本院院内制剂，京药制字H20063395），2次/d。疗程4周。

1.6 观察指标 1）治疗前记录患者的一般项目（包括基本情况、病史、诱发或加重因素）。治疗前、治疗2周后、4周后或退出研究时各观察记录患者皮疹严重程度1次，同时检测血尿常规、肝肾功能、心电图1次。由固定的非主诊医师评价皮疹情况。2）白细胞介素 1、4、25（IL-1、IL-4、IL-25）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）试剂盒均购自美国BD公司。将标准品按不同比例稀释加入流式管中。制备细胞因子捕获微球混悬液。按样本编号将捕获微球混悬液、PE信号抗体、相应细胞因子标准品稀释液及患者血清样本管加入流式管，每管含50 μL血清，阴性对照管（0管）加入50 μL分析稀释液，轻轻混匀，避光孵育3小时。各管加入1 mL洗液离心清洗一遍后再加入洗液150 μL混匀上机。采用BD FACSDiva Software和BD CBA Software进行分析。

1.7 疗效判定标准

1.7.1 皮损严重程度评价 采用AD皮损评分（SCOREAD）评价皮损严重程度。将皮疹按照分布部位所占面积百分数（A），红斑、水肿、渗出、剥脱、肥厚/苔藓样变、干燥严重程度按无（0分）、轻（1分）、中（2 分）、重（3 分）评分（B）。对最近 1 周内瘙痒、失眠用视觉模拟评分尺进行评价，每项最高10 分（C）。SCOREAD 分值的计算公式为［8］：

1.7.2 疗效标准 通过尼莫地平法计算SCOREAD疗效指数，参照《中药新药临床研究指导原则》［7］（2002年5月版）制定疗效标准。临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，疗效指数＞95%；显效：临床症状、体征明显改善，70%＜疗效指数≤95%；有效：临床症状、体征均有好转，50%＜疗效指数≤70%；无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，疗效指数减少不足50%。

1.8 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件分析数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，若不符合正态分布，采用秩和检验；计数资料釆用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SCO RA D评分及总有效率 2组治疗前SCOREAD评分比较差异无统计学意义（t=0.877，P=0.384），2组治疗后SCOREAD评分较治疗前下降，差异有统计学意义（观察组t=7.007，P=0.000；对照组t=5.801，P=0.000），治疗后 2 组SCOREAD评分比较差异有统计学意义（t=2.240，P=0.029）。观察组显效5例，有效12例，无效12例，总有效率58.6%；对照组显效3例，有效5例，无效20例，总有效率28.6%。2组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 2组患者治疗前后SCO REA D评分比较（±s）分

表1 2组患者治疗前后SCO REA D评分比较（±s）分

注：**表示治疗前后比较，P＜0.01，△表示治疗后组间比较，P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 29 43.46±14.60 22.99±13.30*△对照组 28 46.59±12.20 31.30±14.70**

2.2 血清细胞因子 2组治疗前 IL-1、IL-4、TNF-α、IL-25 比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后 2组 IL-4、TNF-α、IL-25较治疗前下降，观察组IL-1较治疗前上升，但差异无统计学意义（P＞0.05）。2组治疗后TNF-α比较差异有统计学意义（Z=2.083，P=0.037），但 IL-1、IL-4 和 IL-25比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2组患者治疗前后细胞因子比较（±s） ng/L

表2 2组患者治疗前后细胞因子比较（±s） ng/L

注：*表示治疗后2组比较，P＜0.05；△表示组内治疗前后比较，P＜0.05

时间 IL-1 IL-4 TN F-α IL-25组别 例数 观察组 29 治疗前 6.66±1.91 3.68±0.57 9.90±16.09 2.38±0.61治疗后 7.20±4.61 3.63±0.55 8.38±9.54 2.19±0.35对照组 28 治疗前 7.33±3.06 3.78±1.04 15.13±14.88 2.82±1.46治疗后 7.16±2.81 3.60±0.55 13.30±12.86△* 2.82±1.68

2.3 安全性评价 观察组1例患者转氨酶轻度升高，腹部B超提示脂肪肝，1月后复查转氨酶恢复正常。其余患者未出现不良反应。

3 讨论

目前认为特应性皮炎发病是由于丝聚蛋白基因突变，体内存在Th1/Th2细胞因子失衡（Th1细胞因子下降、Th2细胞因子升高），Th17细胞相关因子升高，导致皮肤屏障功能减弱或破坏、皮肤局部金黄色葡萄球菌定植增加的复杂病理过程。Th1/Th2分化失衡是机体免疫应答调节的关键环节，与特应性皮炎的发生、发展和转归有关。Th1细胞主要产生IL-1、IL-18等，介导细胞毒和局部炎症有关的免疫应答。丝聚蛋白基因缺陷AD患者及丝聚蛋白基因敲除小鼠血清IL-1水平增加，且高水平IL-1与表皮天然保湿因子水平（NMF）相关［9］。Th2 细胞主要产生IL-4、IL-10等，起免疫抑制作用，其中IL-4是Th2细胞因子分化的关键，IL-4升高会导致AD进展风险增加。动物实验［10］表明IL-4转基因小鼠表皮内IL-4过表达会使其出现瘙痒、皮肤炎症细胞增多、皮肤细菌感染、血清IgE升高等AD类似表现。TNF-α主要由单核-巨噬细胞产生，在急性炎症中显著增加，并调节免疫细胞。日本一项研究［11］表明，IL-4下调人角质形成细胞神经酰胺的产生，而少量TNF-α可引起神经酰胺轻度升高。目前研究［12］指向Th1/Th2细胞因子失衡会减少丝聚蛋白及半胱氨酸丝聚蛋白水解酶-14（Caspase-14）的生成，从而抑制天然保湿因子水解，导致皮肤屏障功能障碍。IL-25由Th17细胞分泌，在Th2细胞应答中起调节作用。

AD属中医“四弯风”范畴。清代《医宗金鉴·外科心法要诀》记载：“四弯风生在两腿弯、脚弯，每月一发，形如风癣，由风邪侵入腠理而成，其痒无度，搔破津水形如湿癣”。近年来中医药治疗特应性皮炎的临床报道逐年增多，但作用机制尚不明晰，多从脾虚湿滞为本，风湿热邪为标立论，急性发作时以湿热为主，慢性期从脾虚辨治。赵炳南老先生［3］认为AD治宜从健脾养血立论，创制了经验方健脾润肤汤。方中党参、茯苓、苍术、白术健脾益气燥湿；当归、生地黄、丹参、鸡血藤、赤芍、白芍养血活血；陈皮调中和胃。诸药合用，共奏健脾燥湿，养血润肤之功。现代药理研究［13］发现当归及其成分阿魏酸对非特异性免疫、体液免疫和细胞免疫功能有较强的促进作用，可促使合成表皮脂质，减缓角质层水分的丢失。

本研究结果表明，健脾润肤汤可改善患者临床症状及皮疹严重程度，且未出现明显不良反应，具有较好的安全性，可降低TNF-α水平，作用优于对照组，对于IL-4、IL-25 2组仅显示出下调的趋势，同时有升高IL-1趋势，与既往其他文献报道基本一致［14］，但未见统计学差异，考虑可能跟疗程较短、样本量较少有关。健脾润肤汤治疗特应性皮炎可能在纠正Th1/Th2细胞因子失衡趋势方面起一定作用。然而，特应性皮炎在细胞因子紊乱方面表现为整个细胞因子网络（包括Th1，Th2，Th17等）异常，除探讨Th1/Th2细胞因子失衡外，Th17相关细胞因子在炎症性皮肤病如银屑病等的研究越来越多，已有证据［15］表明AD患者血清中IL-17、IL-23与皮损严重程度呈正相关。因此，进一步验证健脾润肤汤对细胞因子的调节及皮肤屏障功能的影响机制，尚需要在Th17相关细胞因子调节方面进一步探索，以探讨健脾润肤汤作为新型治疗特应性皮炎的有效方剂和皮肤免疫调节药物的开发利用。