超声引导下髂总动脉球囊预置预防凶险型前置胎盘合并胎盘植入出血32例临床报道

冯 琳 张 瑗 陈 荣 何红梅 刘石林 孟玉春

（曲靖市妇幼保健院，云南 曲靖 655000）

前置胎盘是指妊娠28周后胎盘覆盖于子宫下段或子宫内口处的情况。是产前出血的主要原因。而凶险性前置胎盘（Pernicious placenta previa）定义为前置胎盘附着于先前的剖宫产瘢痕，通常与胎盘植入有关[1-2]，近年来随着我国二胎政策开放和剖宫产术比率逐年升高，凶险性前置胎盘的发病率也逐渐提高。凶险性前置胎盘合并胎盘植入进一步增加了手术中出血风险及出血量，极大程度上增加了子宫切除率，严重威胁产妇和胎儿生命安全[3-4]，本研究通过比较双侧髂总动脉球囊封堵加胎盘剥离面多点缝合术与常规剖宫产手术在减少手术中出血临床症状，研究分析超声引导下髂总动脉球囊预置预防凶险型前置胎盘合并胎盘植入出血在临床实践中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2016年6月至2017年7月曲靖市妇幼保健院经彩超及磁共振诊断为凶险性前置胎盘的32例患者，均有剖宫产史，其中9例为凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者，患者择期行剖宫产术终止妊娠。术前已充分告知患者可采用超声引导下髂总动脉球囊预置预防凶险性前置胎盘及减少出血，5例凶险性前置胎盘患者及3例凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者及其家属知情同意手术中采用超声引导下髂总动脉球囊预置预防凶险性前置胎盘及减少出血，经患者及其家属同意并签订知情同意书，其余患者均行常规择期剖宫产手术。8例患者（实验组），年龄29～41岁，平均年龄为35.6岁，孕周为35～38周，平均孕周为36周，择期行剖宫产，并同时行双侧髂总动脉球囊封堵加胎盘剥离面多点缝合术。其余患者（对照组），共24例，其中6例合并胎盘植入，年龄28～43岁，平均年龄为36.2岁，孕周为36～38周，平均孕周为37周，行择期剖宫产术。统计分析结果显示，实验组与对照组参数年龄，孕胎次数，流产次数，均无统计显著性差异，因此可将实验组与对照组进行比较。见表1。

表1 实验组和对照组一般资料比较

表1 实验组和对照组一般资料比较

组别 胎次数 流产次数 年龄实验组 3.37±1.3 2.13±1.13 36.75±4.17对照组 3.36±1.35 2.08±1.18 35.21±4.54 P 1 0.931 0.403

1.2 设备与手术材料：引导设备：GE Voluson E8彩超；材料：6F（8F）血管鞘，5.5F（6F）爱德华双腔取血栓导管（12TLE405F35或者12TLE805F35），超滑导丝，5.5F（充盈球囊直径0.7～1.1 cm）或6F（充盈球囊直径0.9～1.3 cm）双腔取血栓导管。

表2 实验组和对照组剖宫产术中出血量及子宫切除比较

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备：所有患者术前根据情况进行全面评估，根据彩超及磁共振诊断结果明确胎盘附着的位置，明确前置胎盘类型及是否有植入、植入的范围，根据病情及孕周决定终止妊娠时间，确定手术方案。并充分告知病情，让患者知情同意，并签订知情同意书，术前备足血源。

1.3.2 超声引导下双侧髂总动脉球囊预置：剖宫产手术前，在超声医师引导下手术医师选用相应的封堵球囊。手术医师局部麻醉Seldinger穿刺技术穿刺双侧股动脉，埋入动脉鞘，手术中，超声医师再次探查右侧髂总动脉，测量髂总动脉长度及内径，固定探头放置于髂内外动脉分叉处，手术医师引入超滑导丝，待超声明确观察到导丝经过髂内外动脉分叉处，超声观察下让导丝头的位置继续稍向前行走5～10 cm，沿导丝引入双腔取栓导管，导管通过髂内外分叉部后前行1～3 cm（具体根据测量髂总动脉长度确定），将导管位置固定后，撤出导丝，超声医师多普勒彩超观察未封堵前血流情况，明确髂内外动脉有血流通过，然后充盈球囊，超声医师多普勒彩超明确观察到髂内动脉及髂外动脉血流中断，如果临时封堵有效，抽空球囊；同时预置对侧球囊，固定导管鞘及球囊导管体外部分，避免搬运过程中球囊移位，手术完成后全身麻醉后插管下行剖宫产手术。手术医师待胎儿分娩后立即充盈双侧取栓导管球囊对目标血管进行临时封堵，然后剥离胎盘并8字多点缝合胎盘剥离面止血，根据止血状况，适时抽空球囊，观察有无继续出血，若出血量仍较大，可反复充盈球囊进行阻断，若止血效果明显，撤出球囊，待手术结束后使用止血贴对双侧股动脉穿刺点进行压迫止血，手术后不需要使用弹力绷带加压包扎。

1.3.3 术后处理：监测产妇和胎儿生命体征、产妇子宫收缩、阴道流血等情况，产妇双下肢制动4 h，产妇6 h后可下地活动，产妇24 h后可进行深蹲动作，观察双侧足背动脉搏动情况。

1.4 统计学处理：使用Rversion 3.4.2软件对数据进行统计处理，P值＜0.05表明数据有统计显著性差异。

2 结 果

在实验组行双侧髂总动脉球囊预置加胎盘剥离面多点缝合术的8例患者中，其中7例患者术中出血（643.75±280.86）mL，保留子宫。其中1例剖宫产术中失血约500 mL，术后2 h开始间断性阴道流血，至术后3 h，阴道流血共计约1500 mL，再次行开腹，探查发现子宫后壁宫颈处持续出血，缝合无法有效止血，行全子宫切除手术，术中出血约1000 mL，术后病理检查显示：子宫下段宫颈胎盘植入。

在对照组行常规剖宫产手术的24例患者中，其中7例因常规剖宫产术中大出血行全子宫切除术，出血量为（7914.28±2332.69）mL，剩余的17例患者术中出血量为（2858.82±1135.81）mL，均保留子宫。见表2。

3 讨 论

近年来，由于国家二胎政策的开放和剖宫产手术率逐年提高，临床凶险性前置胎盘合并胎盘植入的孕产妇也随之增多。之前有文献报道，正常孕妇在妊娠时胎盘植入时发病率为0.04%，前置胎盘的患者合并胎盘植入的发病率则高达10%，比正常孕妇风险高出250倍，凶险性前置胎盘的孕产妇发生胎盘植入的风险更是高达38.2%，比正常孕妇风险高955倍[5]。凶险性前置胎盘合并胎盘植入孕产妇在剖宫产手术中，极易发生不可控制的大出血，平均出血量为3000 mL，其中20%的孕产妇超过5000 mL，10%的孕产妇甚至会超过10000 mL[6-7]，由于出血量很大，导致产科医师手术视野模糊，从而没有充足的时间对大出血进行有效的处理，因此造成产妇进行子宫切除的可能性较大，对产妇和胎儿的生命安全造成很大的负面影响[8]，近年来，如何最大限度的减少凶险性前置胎盘的孕产妇在剖宫产术中及术后大出血，避免因产妇子宫切除而不能再生育，保证产妇和胎儿安全是产科剖宫产术中重要的研究课题之一。

目前，对凶险性前置胎盘孕妇的治疗主要采取传统的手术处理方法，即在手术前准备好充分的血液，在手术中最大限度的避开孕妇的胎盘，同时进行双侧子宫动脉的结扎，并在胎盘的附着处注射抗叶酸类药氨甲喋呤，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落。若孕妇在手术后出现不适症状，及时服用米非司酮或进行切除子宫手术[9]，但常规手术在手术中出血快，出血量大，且难以在短时间内完成，因此治疗风险极高，为挽救患者生命，临床上常采用切除子宫的方法。有研究表明，子宫切除后卵巢功能下降，即使是保留子宫动脉的子宫次全切除，对卵巢的功能也有影响[10-11]。因此，减少凶险性前置胎盘产妇术中的出血量，降低子宫切除率，保留产妇的生育能力，挽救母婴的生命，是产科医师面临的巨大挑战。

近年来，随着血管学的发展，有学者开始尝试将球囊导管置于患者腹主动脉远端，双侧髂总动脉或双侧髂内动脉，短时间阻断子宫血流，为产科医师提供良好的视野和充裕的时间止血，进而降低术中出血量，降低子宫的切除率，但手术前对孕妇进行腹盆腔动脉预制球囊以便进行动脉栓塞手术仍然在临床上备受争议[12]，并且该方法对中孕周胎盘前置状态的孕妇患者栓塞止血效果仅43%，对孕晚期的止血效果尚不清楚，且国外之前已有相关报道表明球囊封堵术中X射线剂量对胎儿安全性的研究报道，当电离辐射剂量高于150 mGy时，明显增加婴儿畸形率[13]，尽管之前的文献报道指出胎儿接受放射线低于100 mGy不会对胎儿造成太大的影响，但电离辐射对胎儿长远的影响尚不清楚，电离辐射剂量对胎儿的长远影响需要进一步研究探索和分析[15]。

本研究术前采用的超声引导预制球囊，不仅操作简单，易行，且超声诊断能提供清晰的血流特征，诊断准确率高，避免了医师、患者及胎儿与放射线的接触，易被患者接受。本研究的临床结果表明，采用超声引导髂总动脉球囊预制明显降低了剖宫产术中的出血量和子宫切除的风险，因此对凶险性前置胎盘患者，在严格掌握指征的情况下，择期进行剖宫产手术采用超声引导双侧髂总动脉球囊封堵，术中及时阻断子宫出血，在剖宫产手术中明显减少出血量具有良好的临床效果。但本研究由于病例数量有限，且开展时间较短，因此该方法尚需通过更多的病例积累，进一步研究并跟踪探索超声引导下球囊预制对预防凶险性前置胎盘及胎盘植入出血可能出现的风险及对产妇和胎儿生命安全长远的影响。